早期肠内营养在根治性膀胱全切围手术期中的应用

田乐凤，王海梅，杜秋容，黄春蓉

(四川省绵阳市中心医院，四川绵阳 621000)

由于根治性膀胱全切术创伤大，手术部位涉及肠道，消化吸收功能受损，加之疾病及手术导致的机体高分解状态，因此对围手术期患者的营养状态要求较高[1-5]。肠内营养是目前国内外普遍认可的一种有效、安全、经济的营养支持方法[6]，其适应症也从早期的非消化道疾病重症患者逐渐转为消化道恶性肿瘤的术后营养支持。本研究选取根治性膀胱全切手术患者作为研究对象，探讨早期肠内营养支持的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2018年1月期间至四川省绵阳市中心医院泌尿外科接受根治性膀胱全切手术的90例患者作为研究对象，按照随机数字原则将其分为观察组(EN)和对照组(PN)，每组各45例。纳入标准：(1)患者临床资料完整；(2)经影像学检查或膀胱镜检查确诊为膀胱肿瘤，且符合膀胱全切相关手术指征；(3)为浅表性膀胱肿瘤，未出现远处或局部转移；(4)患者对病情知情，并自愿加入本研究，能够配合调查随访。排除标准：(1)合并有肝肾功能不全等疾病者；(2)病程较晚，行姑息性全膀胱切除者；(3)低血钾者；(4)治疗过程中出现肠梗阻，需要暂停肠内营养者。本研究已通过医院伦理委员会批准。对比两组患者的一般资料以及疾病相关资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

所有患者在完善术前检查后行全膀胱切除术，尿流改道方式根据患者的耐受程度、肿瘤浸润情况以及既往史等选择回肠输出道或者原位新膀胱术。两种术式在手术过程中均截取回盲部上方15cm以上的末端回肠作为和回肠输出道或原位新膀胱重建。观察组患者在关腹前作空肠穿刺，留置空肠造瘘管，作为术后滴注肠内营养液的管路。观察组患者在术后24h后滴注5%葡萄糖溶液，患者无不适开始滴注肠内营养液。每1 000mL营养液中包括蛋白质 65 g、葡萄糖 160 g，以及必需的电解质、维生素和少许矿物质，速度由慢到快，每日滴注营养液量根据患者的每日能量需求来决定。每次滴注完需用生理盐水进行造瘘管的冲洗，以保持通道通畅。患者自主进食能满足机体需求时则停止肠内营养。对照组患者按照常规治疗给予胃肠减压的同时中心静脉导管滴注3L袋进行肠外营养支持，肛门排气后24 h开始进全流食，逐步过渡到普食。

1.3 观察指标

(1)观察患者术后营养支持时间、离床活动时间以及住院天数、营养支持费用；(2)对比两组患者的血清总蛋白、白蛋白及前白蛋白情况等营养指标的变化；(3)胃肠道相关不良反应发生情况。

2 结果与分析

2.1 两组患者术后恢复情况的对比

观察组患者的营养支持时间以及费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，住院天数以及离床活动时间均优于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者术后恢复情况的比较

2.2 两组患者营养指标的比较

两组患者术前血清总蛋白、白蛋白及前白蛋白水平差异无统计学意义(P<0.05)；营养支持结束后，观察组患者的3项指标水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者营养指标的比较

2.3 两组患者胃肠道不良反应发生率的比较

观察组患者在肠内营养期间，腹痛腹胀发生率为35.56%(16/45)、腹泻发生率为26.67%(12/45)、恶心呕吐发生率为24.44%(11/45)。对照组营养支持期间腹痛腹胀发生率为17.78%(8/45)、腹泻发生率为13.33%(6/45)、恶心呕吐发生率为20.00%(9/45)。经统计学分析，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

根治性膀胱切除术+尿道改流+盆腔淋巴结清扫是目前公认的标准治疗膀胱癌的方法[7-8]，但是该术式手术相对复杂、时间长、创伤较大，对患者的消化功能会有一定程度的影响，加之疾病本身的能量消耗以及手术创伤对免疫系统的影响，因此患者的术后合理有效的营养支持对疾病的恢复起着非常关键的作用[9-10]。1967年，静脉营养支持的观点得到证实，肠外营养得到广泛应用[11]，但静脉滴注营养液可导致患者肠黏膜萎缩引起肠功能异常，进一步损伤免疫系统，同时也加重了患者的心肺负荷。近年来，快速康复理念在国内外逐渐推广，早期肠内营养也得到了普遍认同，并且针对其有效性、安全性进行了大量临床研究。Page[12]的研究证实，早期肠内营养对食管癌术后患者安全可行，疗效与静脉营养支持相同。Bozzetti等[13]研究发现，术后早期肠内营养患者的并发症发生率和术后住院时间显著低于肠外营养组。Braga 等[14]研究证实了腹部手术患者早期接受肠内营养后患者的并发症、住院时间、费用、营养、免疫、炎症指标均优于肠外营养患者，指出早期肠内营养对消化道手术患者切实可行，安全有效。国内外大量RCT研究均证实，早期开展肠内营养能够促进肠黏膜细胞生长以及胃肠激素分泌，缩短肛门排气、排便时间，减轻吻合口水肿，促进切口的愈合，临床应用价值高[15]。本研究结果显示，观察组患者的营养支持时间为10.63±2.02d，短于对照组的13.08±2.45d，观察组患者的离床活动时间和总住院时间分别短于对照组，差异均有显著统计学意义(P<0.05)，这一结果与国内文献报道结果一致，说明早期肠内营养可以促进疾病的恢复；营养支持后，EN组患者的血清总蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均优于PN组患者(P<0.05)；其次观察组患者的消化道不良反应如腹胀腹痛、腹泻、恶心呕吐的发生率分别高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，说明早期肠内营养的实施对消化道不良反应发生影响不显著，患者可以耐受。

综上所述，早期肠内营养能够改善根治性膀胱全切患者术后的营养状态，促进疾病的恢复，对消化道不良反应发生率并无显著影响，值得在临床实践中推广。◇