品管圈活动对恶性肿瘤进食困难者营养状况和吞咽功能的影响

梁 玲，陈明兰，王 慧

(四川省广元市中心医院肿瘤科，四川广元 628000)

食管癌、喉癌是临床常见的恶性肿瘤，临床以手术治疗为主，肿瘤后期治疗以提高患者生活质量、延长生存期限为主[1]。癌肿发生于食管、胃等消化道对正常消化吸收有不良影响，加剧营养不良出现，患者术后多出现进食困难情况[2]，对患者营养状况有消极影响。品管圈活动是护理模式转变和临床护理快速发展出现的一种新型护理管理模式[3]，逐渐应用于临床，护理效果和患者康复效果较优。为探讨品管圈活动应用于恶性肿瘤合并进食困难患者的临床营养效果和对吞咽功能的影响，笔者将四川省广元市中心医院实施品管圈活动前后符合要求的患者进行研究，现汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选择四川省广元市中心医院2015年3月—2018年3月期间收治的恶性肿瘤进食困难者作为研究对象，自2015年3月—2016年12月收治的研究对象为对照组(此期间我院未实施品管圈活动)，共49人；2016年12月—2018年3月期间收治的研究对象为观察组(实施品管圈活动)，共49人。对照组49人中男性28例、女性21例；年龄50～73岁，平均年龄65.3±5.7岁；49例中喉癌者26例、食管癌者23例；文化程度：高中以下者16例、高中及以上者33例。观察组49人中男性29例、女性20例；年龄50～75岁，平均年龄65.5±5.6岁；49例中喉癌者28例、食管癌者21例；文化程度：高中以下者15例、高中及以上者34例。对两组患者的性别、病情等一般资料进行统计学分析，结果显示差异不显著，两组具有可比性。纳入患者均为恶性肿瘤经手术治疗、手术治疗时间超过10d者，且可经口进食[4]，但洼田吞咽能力评价为存在吞咽功能障碍者；签署知情同意书且依从性好。排除需留置胃管、咽峡部受损或梗阻明显者。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理干预，依据医嘱及患者一般情况以口头宣讲或床头卡提示等方式为患者和家属进行常规饮食干预。观察组患者实施品管圈活动，具体如下：(1)成立品管圈活动小组，在活动前鼓励科室成员收集活动相关资料，并进行集中培训，通过集体授课、针对性讲解等方式使科室人员对品管圈活动形成认识，明确活动的意义、目的、方法、特点、原则等。选择自愿参与的医务人员共10名成立本次品管圈活动小组，以护士长为组长，票选副组长1人、监督员1人、文书处理员1人；10人中至少包括高年资护士2人。对10人进行肿瘤合并进食困难饮食护理培训[5]。(2)依据患者临床特点和培训相关基础确定活动研究主题，确定本次活动主题为“改善恶性肿瘤进食困难者临床营养水平”，通过品管圈活动工作人员的护理干预，改善患者吞咽功能和临床一般营养水平[6]。(3)原因分析，组内人员开展头脑风暴，并依据既往临床患者发生吞咽功能障碍和营养水平情况，对患者、饮食方法、食物、医务工作者等综合评价分析，识别引起吞咽功能障碍的主要原因，然后制定针对性的护理措施，确定相应护理措施可行后实施并定期评价，常见原因主要包括器官功能退化、胃肠蠕动减慢、活动减少，焦虑、抑郁等负面情绪，食物过干、过硬等不宜吞咽，肿瘤影响[7]等。(4)吞咽功能训练，为观察组患者实施系统吞咽功能训练，每次持续5min，每3h 1次，进食前放松，情绪平稳后取端坐位，头低30°并适当内收下颌，准备好后开始进餐。手术后第1次进餐者应注意少量多餐，充分咀嚼，待食物成团状后缓慢吞咽，可适当多重复吞咽动作保证食物完全通过咽部；对于有食物残留的情况指导患者咳嗽并将食物残渣排出咽部。监督员和文书处理员对具体实施过程和效果进行记录，每周会议对相关问题讨论和修正，以持续性提升护理质量。

1.3 观察指标

比较分析患者临床一般营养状况、吞咽功能和护理服务满意度。吞咽功能评价采用洼田吞咽能力评分进行评价，对患者干预前后分析；Ⅰ级即无法吞咽，Ⅱ级即满足相关3个条件则风险降低，Ⅲ级即满足2个条件则误吸危险性降低，Ⅳ级即若摄入食物种类合适基本不会出现误吸情况，Ⅴ级即若患者选择合适的进食时间、方法则误吸情况基本不会发生，Ⅵ级即患者吞咽能力正常。患者营养情况评价采用MNA-SF评价法和实验室指标评价，微型营养评价法MNA-SF评分0～14分，若患者得分越高说明发生营养不良风险危险性越高，低于8分为营养不良、8～11分为可能存在营养不良风险、超过12分为营养状况良好；实验室营养状况评价指标包括总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、球蛋白(GLO)，分别于干预前后测定。应用生活质量量表QLQ-C30评价干预前后两组患者的生活质量，主要评价症状尺度、功能尺度、自评项目和单项测量项目。护理满意度应用本科室现行护理满意度调查表，满分100分，60～100分为满意，否则为不满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行处理和分析数据，计数资料用χ2检验分析，计量资料采用t检验比较，P<0.05表明差异有统计意义。

2 结果与分析

2.1 两组干预前后实验室营养指标分析

如表1所示，干预前，两组各指标未见显著差异，干预后，TP、PA、ALB、Hb有一定改善，且观察组改善效果显著优于对照组(P<0.05)；GLO水平在干预后有所提升，但两组干预后水平无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组生活质量分析

两组干预后较干预前的自评项目、功能尺度显著提升，单项测量项目和症状尺度显著降低，且观察组改善效果明显优于对照组(P<0.05)(表2)。

表1 两组干预前后实验室营养指标分析

注：*组内比较，P<0.05，#组间比较，P<0.05

2.3 两组吞咽功能比较

两组经干预后吞咽能力均有所上升，优于干预前，且干预后观察组的吞咽功能显著优于对照组，差异显著(P<0.05)(表3)。

表2 两组生活质量分析

注：#干预前后比较差异显著，P<0.05

表3 两组吞咽功能比较(n，%)

注：观察组干预前后Z=5.665，P<0.05；对照组干预前后Z=4.321，P<0.05；2组干预前Z=0.415，P>0.05；干预后Z=3.965，P<0.05

2.4 两组MNS-SF和护理满意度分析

如表4所示，观察组患者MNS-SF评分明显优于对照组，差异显著(P<0.05)；观察组患者护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。

表4 两组MNS-SF和护理满意度分析(n，%)

3 讨论

与常规护理活动相比，品管圈活动更加重视人性化的管理，使参与者在轻松、主动、愉悦的氛围中进行管理活动，提升任务完成的成就感和满足感。品管圈组成主要包括自己及下属形成的作业小组，且此小组以品质管理活动为核心，以“病人”为中心，解决临床现有的常见和疑难问题，在临床护理管理质量提升和持续性改进方面效果良好。

吞咽功能障碍常见于老年人，尤其是由于恶性肿瘤病变的患者。患者由于病变等因素引起吞咽肌功能降低，咽喉、食管粘膜失去正常功能和形态，导致食物和水难以正常通过咽喉部，在呼吸运动作用下较易进入肺部；一方面可导致患者出现误吸和肺部感染，另一方面由于饮食不足，患者营养摄入不足以维持日常代谢需求而较易出现营养不良情况。对患者机体修复、免疫功能有消极作用，不利于患者术后康复和生活质量。临床恶性肿瘤患者多数在术前存在不同情况的营养缺陷，术后由于手术创伤进一步出现营养高需求，若摄入不足则患者术后抗肿瘤作用降低，不良事件发生率明显升高。临床研究发现，品管圈在改善吞咽和进食困难方面有一定效果。李筱卉等[8]研究发现，应用品管圈方法处理临床吞咽困难，可显著降低患者误吸发生率，同时提升圈内工作人员工作积极性和问题解决能力。刘美芹等[9]对品管圈活动应用于食管癌放疗患者中发现，降低放疗引起的胃肠道、皮肤黏膜损伤，减轻患者痛苦有积极效果，且有利于临床精细化护理管理。李敏等[10]研究认为，品管圈可改善恶性肿瘤合并进食困难患者吞咽功能和营养水平，提升患者生活质量。

本研究通过对四川省广元市中心医院实施品管圈活动前后恶性肿瘤合并吞咽功能障碍的患者进行分组研究，发现与常规护理相比，品管圈活动在改善患者营养水平、减少吞咽障碍和提升生活质量方面有积极效果。干预后观察组的TP、PA、ALB、Hb水平显著提升，是患者营养水平提升的重要提示。观察组患者临床护理满意度明显高于对照组，说明与常规护理相比，品管圈活动更能满足患者及家属需求，建立良好护患关系。研究过程中发现，品管圈活动能够调动护理人员积极性和协作精神，在临床解决问题中组内人员相互合作，取长补短，减少了不良事件的发生，增强了患者的营养水平和体力，进一步改善了患者的生活质量，对提升患者生存情况有重要意义，建议临床应用推广。◇