老年血液透析患者营养状态评价研究

林 峰，黄艾晶，范晓栋

(1四川友谊医院肾内科，成都 610066；2成都医学院第一附属医院肾内科，成都 610500；3成都军区总医院肾内科，成都 610083)

近年来，慢性肾脏疾病在我国的发病率有逐渐升高趋势，随病情进展最终出现终末肾疾病，临床治疗以肾脏代替治疗为主，最主要的手段为血液透析[1]。血液透析对延长患者生命有重要意义，使终末期肾病患者存活时间增加。越来越多的研究者关注老年血液透析患者的生活质量和生存率，使患者重新开始正常生活[2]。统计学显示，血液透析在提升患者生存时间的同时加重患者营养不良状态，降低患者正常生活质量、增加病死率[3]，是临床工作的难点重点。为探讨老年血液透析患者的一般营养状态和可能导致营养不良的原因，笔者将四川友谊医院收治的血液透析患者分组研究，现汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选择2016年12月—2018年2月期间四川友谊医院血液净化中心收治的血液透析患者共86例，依据患者年龄分为老年组和对照组，每组43例。纳入标准：(1)符合血液透析的治疗标准[4]，且规律血液透析时间超过6个月，但小于5年，平均每周2～3次，透析前血肌酐水平超过707mmol/L；(2)年龄>18岁，且不超过90岁，≥60岁为老年组、<60岁为对照组；(3)2w内无手术、创伤、咳嗽、发烧等应激反应，6个月内无输血、出血病史；(4)意识清楚，自愿参与本研究并签署知情同意书，依从性高。排除标准：(1)合并严重全身性疾病，如合并心衰、水肿、尿毒症脑病、肿瘤、代谢性疾病；(2)长期应用免疫抑制剂。

1.2 研究方法和评价指标

本研究主要通过患者主观整体评估、相关营养生化指标、人体成分分析等方法评价患者营养状态及引起营养不良的相关因素，具体方法和内容如下：(1)饮食调查，允许患者在家属帮助下，回顾24h膳食摄入情况，将常规1d内饮食情况记录并交给营养师，包括进食种类、数量、餐次等[5]；营养师根据患者提供的资料进行核对，并参照食物图谱和模型核实食物分量，录入电脑并应用我国食物营养素成分表营养软件分析，判断患者营养素摄入情况。(2)人体成分分析，包括身高、体重及体成分。身高测量时光脚、立正姿势，肩胛、骶骨部、脚跟紧贴身高测量仪立柱上，准确读数。体重测定时光脚、短衣裤，站立于电子体重计踏板的中央，保证重心稳定，单位为kg，精确到小数点后1位。应用体成分分析仪inbody S10分析患者的身体组分，测量前去除身体上金属饰品及衣物，光脚[6]，测定患者的身体质量指数、体脂肪、内脏脂肪、内脏脂肪面积、体脂百分比、瘦体组织、腰围、骨骼肌、总水分/去脂肪体重等指标。(3)血常规和生化指标，标本血为晨起空腹静脉血，测定患者的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数(LY)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(Cr)、尿素(Urea)、尿酸(UA)、C-反应蛋白(CRP)。(4)握力，应用握力计测定患者握力水平，以拇指、虎口为一点，另外四指为一点，两处夹击用力，指针松动后松开并记录读数[7]。(5)PG-SGA测定，PG-SGA测定应用PG-SGA评定表评估患者营养状态，包括患者自我评估部分和医务工作者评估两部分，患者自评部分包括体重、活动和身体功能、症状、饮食情况，医务人员评价包括体格检查、代谢方面需求、疾病和营养需求关系；结果分为严重营养不良(得分≥9分)、中度或可疑营养不良(4～8分)、营养状态良好(0～3分)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件处理和分析数据资料，计量资料间采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表明两组差异有统计意义。

2 结果与分析

2.1 两组一般资料分析

由表1可知，两组患者的性别、收缩压、TG、TC、Urea、Cr、UA差异无统计学意义(P>0.05)；老年组患者舒张压明显低于对照组患者，差异显著(P<0.05)。

表1 两组一般资料分析

2.2 饮食调查结果分析

由表2可知，老年组饮食中矿物质磷、蛋白质、总能量的摄入水平明显低于对照组，差异显著(P<0.05)；两组矿物质钙、钠、钾、维生素A、维生素C、维生素E水平未见显著差异(P>0.05)。

表2 两组饮食调查分析

2.3 人体成分分析

两组的体重和BMI差异不明显，人体成分差异显著，主要表现在内脏脂肪面积和体质百分比，老年组显著高于对照组，但老年组的瘦体组织、骨骼肌、肌肉水平明显低于对照组，以上差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组人体成分分析

2.4 血生化指标、握力、PG-SGA评分结果分析

由表4可知，老年组的ALB、PAB、握力水平明显降低，CRP、炎症因子、营养不良发生率水平升高明显，差异显著(P<0.05)；两组的Hb水平、淋巴细胞计数差异不明显(P>0.05)。

表4 两组血生化指标和握力分析

3 讨论

血液透析是临床治疗终末期肾病、延长患者生存率的重要方法，但老年人由于机体功能退化、身体器官不同程度退行性变，导致血液透析过程中感染率、住院率、死亡率高而生存率低，是临床血液透析的重点研究内容[8]。临床研究发现，老年血液透析患者远期生存质量与机体营养状态息息相关，血液透析过程中需要将机体有害物质除去，在此过程中可导致营养素的丢失和蛋白质分解增强，而终末肾疾病患者体内代谢产物堆积、肾脏功能下降引起的微炎症状态[9]，可加剧机体营养不良状态。临床现有的测定人体营养状态的手段和指标主要包括身高、体重、人体成分组成、营养相关血生化指标等，能够较为全面地反映机体营养成分和比例，对评价患者状态和指导用药有积极意义。其中，PG-SGA是KDOQI推荐使用的评价血液透析患者营养状态的一种方案，能够独立预测血透患者的营养水平和死亡率。BMI是一项简单、有效反映营养状态的指标。血生化指标对患者生存期有预测意义，临床研究显示，低蛋白血症是揭示血透患者死亡的重要指标之一，ALB与患者死亡风险呈线性相关关系，低蛋白血症越严重、ALB水平越低，死亡可能性越高、预后越差。王金玲等[10]研究认为，血液透析患者营养状况越差患者预后越差，PA、ALB是营养不良的早期预测指标，蛋白质丢失、热量摄入不足则该指标下降明显，死亡风险越高；该研究认为血液透析患者体内炎症明显时不利于预后。田碧云等[11]研究认为，维持性血液透析老年患者营养不良与机体微炎症反应、透析不充分、蛋白质及能量摄入不足有关，同时与患者发病前机体状态联系密切，糖尿病患者应注意选择透析时机、避免不充分透析，可降低患者死亡率延长生存时间。刘翠萍等[12]研究发现，老年血液透析患者出现营养不良情况较为严重，临床应用左卡尼汀可减轻患者炎性反应，改善营养状态，对提升患者体力、食欲有积极意义，可改善患者远期生活质量和生存率。

本研究通过对86例血液透析患者进行分组研究，发现老年、年轻血液透析患者营养状态差异较大，老年血液透析患者更易出现营养不良情况。本研究通过对患者饮食、人体成分、血生化指标、PG-SGA等进行分析，发现与对照组年轻血液透析患者相比，老年组患者整体营养状态较差。老年组患者饮食量总体较少，蛋白质摄入显著低于对照组，足够的蛋白摄入是维持机体正常状态的必需品，蛋白不足而机体处于微炎症环境，导致患者食欲降低、加重身体蛋白分解，使人体蛋白水平进一步恶化、营养成分严重流失，加剧营养不良，不利于患者预后。临床认为血液透析患者出现的营养不良常见有两种，一种是与蛋白质、能量缺乏有关，可通过补充营养改善；另一种与机体炎症有关，炎症介质抑制肌肉中蛋白质合成、促进骨骼肌分解增加，引起机体消瘦、皮下脂肪降低，最终引发低蛋白血症，两种互为因果，即存在营养不良—炎症复合体综合症。血液透析不充分可加剧机体微炎症状态，因此临床应注意对血液透析患者充分透析和营养干预。为患者提供营养干预，应根据患者一般情况制定饮食计划，调整肾病低蛋白饮食至透析饮食，对营养素缺乏患者应适当口服肠内营养素，并适当体育锻炼、充分有效透析，改善患者的生活质量和生存年限。◇