地中海饮食与结直肠肿瘤相关性的Meta分析

朱晓芸，马如超，于红刚

(1 武汉大学人民医院消化内科，武汉 430060；2山东大学齐鲁医学部，济南 250012)

结直肠肿瘤(CRC)是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着我国人民生活水平和饮食结构的改变，结直肠肿瘤的发病率也逐渐升高[2]，新发病例数以每年4%的速度增长[3]，严重威胁生命健康并造成重大疾病负担。研究表明，CRC是一种多因素疾病，可能与遗传因素、结直肠慢性炎症改变、接触放射线、生活方式、吸烟饮酒等诸多因素有关[4]。其中，饮食与CRC的关系受到研究者的关注，流行病学调查提示，可通过合理的饮食加以预防和控制。地中海式饮食(MeDi)[5]鼓励新鲜蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类、谷类的摄入，用植物油代替动物油，推崇橄榄油。MeDi可降低包括乳腺癌、口腔癌、消化道肿瘤等的发病率和死亡率，尤其对CRC的预防有重要意义[6]。本研究采用Meta分析方法对已经发表的关于MeDi与CRC关系的文献进行分析，讨论二者之间的相关性，旨在提供MeDi可以预防CRC更可信的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料检索

计算机检索Pubmed、EMbase、The Cochrane Library(2018年1期)、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data，以获得关于地中海饮食与结直肠肿瘤相关性的队列研究、病例对照研究，查找关于MeDi与CRC相关性的队列研究、病例对照研究，检索时限均为建库至2018年1月。中文检索词包括地中海饮食、结直肠肿瘤、结直肠癌、结肠癌、直肠癌；英文检索词包括Diet，Mediterranean、Mediterranean Diet、Diets，Mediterranean、Mediterranean Diets、Colorectal Neoplasms、Neoplasms，Colorectal、Colorectal Neoplasm、Neoplasm，Colorectal、Colorectal Tumors、Colorectal Tumor、Tumor，Colorectal、Tumors，Colorectal、Colorectal Carcinoma、Carcinoma，Colorectal、Carcinomas，Colorectal、Colorectal Carcinomas、Colorectal Cancer、Cancer，Colorectal、Cancers，ColorectalColorectal Cancers。以PubMed 为例，具体检索策略见图1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究类型：基于人的关于MeDi与CRC相关性的病例—对照研究、队列研究；(2)研究对象：经病理学或者细胞学证实的CRC患者和对照人群(非CRC患者)；(3)研究资料完整，均供计算效应指标优势比(OR)以及95%置信区间(95%CI)；(4)研究用计分来表明受试者坚持MeDi的程度，0分表明不能坚持、6～9分表明能很好地坚持这种饮食习惯，计分越高表明患者越能很好地坚持。

1.2.2排除标准 (1)动物实验；(2)病例诊断标准不明确；(3)重复发表或资料雷同的研究；(4)会议摘要、综述、会议报道等。

1.3 文献筛选及资料提取

由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，若不能达成统一意见则与第三方意见进行商议讨论达成一致性意见。资料提取内容包括研究题目、第一作者、发表杂志、发表时间、样本量等。

1.4 文献质量评价

采用非随机研究偏倚风险评估方法(NOS)对纳入研究进行质量评估[7]，通过研究对象的选择(4个条目，4分)、组间可比性(1个条目，2分)及结果测量(3个条目，3分)3 个方面共8 个条目对纳入研究进行评分，满分为9 分，0～4 分为低质量研究、5～9 分为高质量研究。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，以比值比(OR)、相对危险度(RR)或发病风险比(HR)及其95%CI表示效应量，效应量的合并采用一般倒方差法计算。合并效应值采用Z检验，检验水准为α=0.05。采用卡方检验对纳入研究进行异质性分析，检验水准为α=0.1，并采用I2衡量异质性的大小，即当P>0.1、I2<50%时，可认为各研究间无异质性;当P>0.1、I2<50%时，可认为各研究间存在统计学异质性。如果各研究结果间无异质性时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若各研究结果存在异质性时，则采用随机效应模型进行Meta分析[8]。亚组分析根据种族和性别进行。敏感性分析为依次剔除单个研究后重新进行Meta分析，估计综合效应大小。发表偏倚则通过绘制漏斗图直观判断[9]。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果

文献检索结果及检索流程见图2。本研究共纳入11项研究，其中病例对照研究5项[10-14]、队列研究6项[15-20]。有1篇[16]纳入的研究对象均为女性，5篇[10，15，17，18，20]文献按照男女性别分组进行分析，因而按照16项研究进行合并分析。共1 417 848例研究患者，纳入文献均为英文文献(表1～3)。

初检出相关文献198 篇，采用EndNote 软件剔除重复文献57篇，经阅读标题及全文后剔除130篇，最终；共有11篇文章纳入分析。通过数据库检索获得相关文献(n=198)：PubMed(n=105)、EMbase(n=91)、The Cochrane Library(n=0)、CNKI(n=1)、WanFang Data(n=1)(图2)。

2.2 资料提取结果

对最终纳入的11篇文献进行资料提取，包括研究题目、第一作者、发表杂志、发表时间、样本量等(表1、表2)。

2.3 Meta分析结果

2.3.1总体分析 经异质性检验，χ2=46.75，P<0.05，结果存在异质性(I2=68%)，采用随机效应模型合并，OR为0.82，95%CI为(0.76，0.88)。总体效应检验，Z=5.57，P=0.000，差异有统计学意义。根据结果显示，坚持MeDi的人群CRC的发病风险较低，说明MeDi对CRC有保护作用(图3)。

图2 文献检索流程

纳入研究国家发表年份研究总人数样本量性别比(M/F)年龄病例组对照组病例组对照组病例组对照组矫正RR/OR(95%CI)Dixon LB[10]美国200719 7562 32117 4352 321/017 435/062.8±5.30.79(0.68,0.92)17 8071 27116 5360/1 2710/16 5360.99(0.81,1.21)Grosso G[11]意大利20141 014338676203/135406/27065.366.30.46(0.28,0.76)Whalen[12]美国20141 099564535348/216295/24058.1±9.757.7±10.40.74(0.54,1.03)Kontou[13]希腊2013484234250140/94113/137 63±11 55±120.90(0.85,0.95)Naomi[14]以色列2017—808———40～70—0.81(0.73,0.90)

表2 纳入研究的基本特征(队列研究)

表3 各研究NOS量表评分

图3 MeDi与CRC相关性的总体Meta分析

2.3.2性别亚组分析 由于研究中存在有5项研究按照性别分析，为了进一步分析，对这5项研究按照性别进行亚组分析。合并后对不同性别人群而言，坚持地中海饮食对降低结直肠肿瘤发病风险均有意义，似乎对男性的保护作用更强(男：OR=0.76，95%CI：0.65，0.88；女：OR=0.86，95%CI：0.77，0.97)(表4)。

表4 不同性别地中海饮食与结直肠肿瘤发病的影响

2.3.3敏感性分析 根据NOS评分评分量表，剔除评分4分及4分以下的研究再次分析，异质性消除，χ2=19.62，P=0.05。异质性检验发现，I2=44%，采用固定效应模型再次进行Meta分析，结果显示，OR为0.86，95%CI(0.81，0.91)，与剔除前研究结果一致。

图4 发表偏倚漏斗图

2.3.4发表偏倚分析 通过绘制漏斗图直观判断(图4)，研究存在发表偏倚，出现偏倚的主要危险因素由于部分研究设计欠严谨，病例缺少一定的代表性，在剔除研究设计欠谨慎的研究[11，18]后再次进行Meta分析，OR为0.84，95%CI (0.79，0.90)，再次绘制漏斗图，漏斗图为倒立对称的漏斗。

3 讨论

Meta 分析的本质是对同质研究问题的多个独立结果进行综合性分析[21]，可通过增大样本量来增加结论的信度。本研究运用Meta 分析方法对近年来发表的关于MeDi与CRC的队列研究和病例对照研究进行综合分析，系统评价了MeDi与CRC的关系。本次Meta 分析共纳入11篇文献，NOS量表评分均≥4分(表3)，可基本认为纳入研究结果可靠，合并分析总人群结果显示，95%CI为(0.76，0.88)(P<0.05)，差异有统计学意义，表明坚持MeDi会降低CRC罹患风险，这与Micah G等[22-24]的研究结果相一致。按性别进行的亚组分析显示，坚持MeDi与降低CRC的发病风险有统计学意义，其95%CI分别为男(0.65，0.88)、女(0.77，0.97)，表明坚持MeDi对男性的保护作用更强。这可能与CRC在男性中发病率更高[25]有关。

MeDi可能通过以下机制预防CRC：(1)MeDi鼓励新鲜水果、蔬菜的摄入，此类食品含有丰富的叶酸、纤维素、维生素等成分，可通过调节类固醇激素浓度和代谢，激活抗氧化机制，调节解毒酶和刺激免疫系统来预防CRC[26]。(2)MeDi提倡由不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，如橄榄油、坚果、鱼类代替动物油，减少饱和脂肪酸摄入，减少胆汁酸蓄积，降低DNA的氧化损伤，从而降低CRC的发生[27-28]；鱼肉中富含维生素D3和具有抗炎作用的ω-3多不饱和脂肪酸(PUFs)，该物质被证实能预防CRC[29]。(3)MeDi 鼓励适量饮用红酒，红酒富含黄酮类(花青素、黄烷醇等)与非黄酮类(白藜芦醇、五倍子酸)等多酚类物质，具有抗氧化作用，能抑制β-淀粉样蛋白形成、DNA和线粒体损伤[28]。

本研究纳入研究结果间存在较大间异质性。一般地，异质性可能来源于临床异质性、方法学异质性和统计学异质性等方面[30]。为分析这些异质性来源，本研究进行了亚组分析及敏感性分析[31]。按性别进行亚组分析，得到类似的结果；行敏感性分析剔除3篇[11，16，17]研究后，各研究结果间的异质性减小，且合并效应量仍具有统计学意义。此外，通过漏斗图分析发现本研究存在偏倚。Meta 分析的偏倚主要来源于抽样偏倚、选择偏倚和研究内偏倚[32]。笔者对文献进行了全面的检索，最大限度地避免了来自于研究者的抽样偏倚；且对入组研究的筛选、数据提取及对文献质量的评价，有效地控制了选择性偏倚和研究内偏倚。分析发现，出现偏倚可能是由于部分研究设计欠严谨。在剔除这部分研究后再次分析发表偏倚减小。因此，本研究总体结论是稳定的。本研究也存在一定的局限性：缺乏灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究而导致发表偏倚。此外，国内尚无相关研究发表。再者，CRC是一种多因素疾病，结果易受混杂因素影响，无法因年龄、吸烟、种族、教育程度、基础疾病、环境因素、宿主基因等差异做出相应调整。

综上，坚持MeDi可降低CRC的罹患风险，对其有一定的预防作用。但是，CRC的发生是多因素参与、多步骤的复杂过程，需通过科学量化的饮食记录，大规模的跟踪随访，从而获得更高级别的证据，降低CRC的发生[33]。◇