北京市某三甲医院“提前介入”谈话的现状调查

宋涵超 ，胥雪冬，周利平，庹 琳， 周洪柱

(北京大学第三医院医务处，北京 100191， shcsong@126.com)

“提前介入”谈话于2003年在北京市某三甲医院开展，是指对于病情危重的患者或者存在潜在发生医疗纠纷可能的患者以及其他临床科室认为需要医务处参与谈话的情形，由科室向医务处提出申请，在医务处的见证下进行的医患沟通[1]。根据谈话目的，可将谈话分为术前谈话与非术前谈话两类，其中，非术前谈话是指针对非手术患者进行的沟通谈话，主要包括病情与常规治疗方案的沟通、特殊治疗方案的沟通以及特殊患者的沟通三种情况。“提前介入”谈话要求临床科室谈话人员为副主任医师及以上专业技术职务的临床医师，须向医务处提交有科室主任签字的病历摘要以留存备案，并且医务处将对患者的病历资料进行审核检查。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

调取该医院2014—2016年 “提前介入”谈话记录、纠纷投诉记录，查阅谈话患者的病历资料。

1.2 研究方法

对谈话记录(包括谈话时间、谈话科室、谈话目的等)、患者的治疗信息(包括手术级别、术后情况等)、纠纷投诉记录数据(包括投诉时间、投诉科室)进行描述性统计分析。

采用现场调查法，参与“提前介入”谈话，调查谈话的目的与内容，分析谈话中存在的问题。

2 结果

2.1 “提前介入”谈话情况

该医院2014—2016年共进行“提前介入”谈话445例，其中，2014年进行128例、2015年进行160例、2016年进行157例。在该医院进行的445例患者，治疗结束后，无一例发生医疗投诉或医疗纠纷。

2.1.1 不同科室的谈话情况。

根据参与谈话临床科室的数量，分为单一科室谈话和多科室联合谈话两种形式，其中，单一科室谈话419例，占谈话总例数的94.16%；多科室联合谈话26例，仅占谈话总例数的5.84%。

在单一科室谈话中，谈话例数最多的科室是骨科，普通外科排名第二(见表1)。

表1 2014—2016年单一科室参与的“提前介入”谈话数量统计

2.1.2 不同目的的谈话情况。

该医院共进行术前谈话416例、非术前谈话29例。在非术前谈话中，有关患者病情和常规治疗方案的沟通15例，主要针对病情比较危重或有发生医疗纠纷的潜在可能的患者。例如，患者预后情况较差、患方对治疗方案提出质疑或依从性差、医患双方在前期治疗中曾发生误解或摩擦等情况。特殊治疗方案的沟通共13例，均发生在血液科，对拟进行CAR-T细胞治疗临床试验的患者进行的试验前谈话。特殊患者的沟通仅1例：患者存在焦虑、情绪异常等影响治疗的特殊情况，故与患者家属进行沟通。

2.1.3 不同结果的谈话例数。

对于谈话目的为术前谈话的患者，谈话结果分为手术治疗和未行手术治疗两类。在该院发生416例术前谈话中，谈话后行手术治疗383例，未行手术治疗33例，其中21例因不能承受手术风险而放弃手术治疗。

2.1.4 不同医师的谈话例数。

根据参与谈话医师的身份，分为手术医师谈话、助手谈话、不参与手术医师谈话三类。谈话后行手术治疗的383例中，手术医师谈话103例、助手谈话198例、不参与手术医师谈话82例。

2.1.5 不同手术与术后情况的谈话例数。

根据不同手术分级，谈话后行手术治疗的383例患者中，1级手术16例、2级手术29例、3级手术127例、4级手术211例。

根据患者术后情况，分为进入ICU监护治疗与不进入ICU监护治疗两类，术后进入ICU监护治疗209例、不进入监护治疗174例。

2.2 2014—2016年该院医疗纠纷投诉情况

2014—2016年该医院共发生医疗纠纷投诉316例 ，其中2014年投诉118例、2015年投诉97例、2016年投诉101例。

按照投诉例数由多到少的顺序，选取排在前十位的科室。其中，对妇产科的投诉最多，骨科排名第二(见表2)。

表2 2014—2016年该医院医疗纠纷投诉情况统计

投诉科室纠纷例数占比(%)妇产科6018.99骨科5316.77眼科226.96普通外科185.70泌尿外科144.43急诊科134.11运动医学科134.11介入血管外科103.16消化内科103.16神经内科82.53

将谈话科室的谈话数量与发生纠纷数量进行相关性分析，相关系数为0.57(P<0.05)。说明科室的谈话数量与发生纠纷的数量存在一定的正相关关系。

2.3 现场调查结果

“提前介入”谈话主要包括以下内容：①谈话主要目的：由于患者病情严重，通过医务处参与的“提前介入”谈话体现医院对患者治疗的重视，希望通过本谈话能够提高医患双方对治疗风险的认识。若治疗中发生科室不能处理的紧急情况，医务处会调集相关科室与医生对患者进行全力救治，表明医患双方将共同努力对患者进行全力救治的态度；②交代患者病情和治疗方案，包括：患者目前病情、拟行治疗与相关风险、替代治疗方案与相关风险、术后是否需要进入ICU、患者未来预后情况以及相关治疗费用等；③医患沟通，例如医生解答患方提问等；④了解患方参与谈话的人员身份及家庭情况，解释有关法律问题；⑤告知患方具有治疗的决定权：告知患方有权选择放弃治疗或继续治疗、有权选择不同的治疗方案；对于手术患者，即使已经签署《手术同意书》，在患者麻醉之前，患方可随时要求停止手术，医院将尊重患方的决定。

通过现场调查发现，临床科室谈话医生对于患者病情、拟行治疗方案与相关风险交代较为详细，关于替代治疗方案的介绍较少，对于谈话主要目的、患者术后是否需要进入ICU、患者未来预后情况、相关治疗费用、患方家庭情况以及对患方的人文关怀等则在谈话中鲜少涉及，需要医务处对上述内容进行补充交代。

同时还发现有主治医师甚至住院医师单独代表科室参与谈话的情况，提交的病历摘要存在患者信息错误、缺少科室主任签字的情况。

3 讨论

3.1 “提前介入”谈话保障患者权利，将医疗纠纷预防关口前移

“提前介入”谈话的目的在于提高医患双方的风险意识，尊重和保障患者权利，将医疗纠纷预防关口前移[1]。

医患间信息不对称、医患沟通不到位是发生医疗纠纷的原因之一[2-3]。通过“提前介入”谈话，使患方对替代治疗方案、治疗费用、预后情况等在内的整体治疗情况有全面了解后，决定治疗方案。在2014—2016年间，该医院共有21例患者在“提前介入”谈话后因为不能承受风险而放弃手术治疗，此谈话有效地防止了因缺乏医患沟通或者医方夸大手术效果而使患方匆忙选择手术治疗的情况，能让患方在尽可能充分掌握治疗信息的情况下作出合适的选择，体现了医院对患方权利的尊重和保障，将患者的生命健康权置于首位。对于存在潜在医疗纠纷可能的患者，通过“提前介入”谈话能够让患方感受到医院对患者的重视，借助此谈话的沟通平台，使医患双方充分沟通、缓和矛盾，并帮助科室分析存在问题、提供改进建议。

3.2 “提前介入”谈话提高医疗安全质量，将质量控制关口前移

“提前介入”谈话可以提高医疗安全质量、防止医疗差错的发生，将质量控制关口前移[4]。

医务处通过查阅科室提交的病历资料，可对病历书写质量、术前检查情况、诊疗过程等进行审核，有助于医院管理者发现存在问题，有效防止医疗差错的发生。例如，通过谈话发现存在术前检查不完善、术前准备不充分的情况，医务处建议暂停该手术，并安排相关科室共同对此事件进行讨论、梳理流程、提出改进要求与对策建议，有效防止类似事件再次发生，保证了医疗安全质量。

同时，根据核查情况向临床医师讲解相关政策法规，制定改进措施，使医生依照政策法规进行临床研究和治疗，提高医疗安全质量，将质量控制关口前移[4]。

3.3 “提前介入”谈话与术前谈话发生混淆

研究结果显示，参与“提前介入”谈话的科室以外科居多，内科参与较少；2014—2016年间急诊科未参与“提前介入”谈话，但产生纠纷投诉案件的数量全院排名第六。笔者认为造成其情况的主要原因是“提前介入”谈话与术前谈话发生混淆。

术前谈话的主要目的是向患方说明病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等，围绕有关患者的医疗问题展开[5]。而“提前介入”谈话的目的主要在于保障患者权利、提高医疗质量、防范医疗差错，围绕患者整体展开，不局限于医疗问题。与外科相比，内科的有创操作相对较低，实践中存在把“提前介入”谈话等同于“在医务处进行的术前谈话”的误区，这在一定程度上造成了外科参与谈话多、谈话医生沟通内容不全面的现象。

建议加大对“提前介入”谈话的宣传与培训，鼓励内科科室参与谈话。医务处可定期对谈话情况与医疗投诉数据进行分析，对于参与谈话少、投诉多的科室进行培训，使科室了解谈话的目的与作用，必要时可安排专员前往科室与患方进行沟通，最大限度地为临床科室提供便利、解决实际困难。

3.4 多科室联合谈话较少、有不参与手术医师进行谈话的情况

该医院2014—2016年“提前介入”谈话中，单一科室谈话占谈话总例数的94.16%，多科室联合谈话仅占5.84%，数量较少。参与“提前介入”谈话的患者多为高危患者，因此除去手术科室，还需要如麻醉科、ICU等科室共同参与谈话，一方面向患方更为详细地阐述包括麻醉、手术、术后恢复在内的整个治疗过程而非局限于某一治疗阶段；另一方面通过多科室联合谈话，可以对患者病情进行更为全面有效的评估。例如，对于高龄、心脑血管意外风险较高的患者，建议麻醉科共同参与谈话，防止出现因术前评估不足而导致的临时停止手术或者术后出现心脑血管意外，降低医疗风险、提高医疗安全质量，同时预防医疗纠纷的发生。

在谈话后行手术治疗的383例中，有82例为不参与手术医师进行谈话，占比超过20.00%。相比于手术医师，不参与手术医师对患者病情与治疗方案等缺乏深入了解，影响谈话效果。考虑到患方希望与手术医师进行详细沟通的需求，建议要求临床科室由手术医师参与谈话，提升患方谈话感受、提高谈话质量。

3.5 临床医生的谈话内容不全面

该医院2014—2016年“提前介入”谈话中，大部分患者手术过程复杂、难度大、风险高，其中4级手术患者占手术治疗患者人数的半数以上，仅有较少患者为1级或2级手术治疗。有超过半数以上手术患者术后进入ICU监护治疗，费用较高。在谈话中，需要更为详细地向患方交代病情与风险、替代治疗方案、预后以及费用等情况，并对患方进行人文关怀。但实践中，谈话医生对于患者病情、拟行治疗方案及风险交代较为详细，较少提及其他内容，需要医务处人员进行补充。

因此，需要对临床医生加强谈话培训，培训包括谈话内容、政策法规和人文关怀三部分内容。通过培训，使谈话医生能够全面掌握“提前介入”谈话内容，特别是对于替代治疗、预后、费用等情况需要详细向患方交代，防止出现因告知不全侵犯患方知情权发生医疗纠纷；使谈话医生了解有关医疗管理政策，防止出现违规操作、违规治疗的情况，加强法律知识的培训，使其能够依法依规进行诊疗活动。在谈话中，除去沟通医疗问题，还需要对患方进行人文关怀，不仅考虑患者病情发展情况，还要照顾到患者情绪、心情等，达到医患“共情”“共策”[6]。但实践中，谈话医生对此涉及较少，需要医务处人员进行补充。因此，需要加强人文关怀的培训，提高沟通技巧，降低患方抵触情绪，使患者切实感受到医生的关怀与重视，有助于提高患者的治疗依从性，营造良好的医患沟通氛围，减少医患纠纷、化解医患矛盾[7-8]。

3.6 “提前介入”谈话的数据记录与分析有待完善

该医院“提前介入”谈话仅记录谈话时间、谈话科室、谈话医生、患者诊断等信息，本研究中，有关患者手术及术后等数据，均为笔者从谈话患者的病历中调取，对于患者谈话后的情况缺少跟踪记录，数据记录有待进一步完善。

笔者发现科室的谈话数量与发生纠纷的数量存在一定的正相关关系，但二者存在相关性的原因有待进一步探究。