2型糖尿病患者疾病态度对血糖控制的影响及健康伦理应对

常 丹，李小红，王小英，王秀萍，李小珍，段锦花

(1 西安交通大学第二附属医院体检中心，陕西 西安 710004，2361881773@qq.com；2 西安交通大学第二附属医院内分泌科,陕西 西安 710004)

目前，“健康中国”已成为一项国家战略，凸显了国家对维护国民健康的高度重视和坚定决心，有助于促使关注健康、促进健康成为国家、社会、个人及家庭的共同责任与行动。糖尿病患病率不断攀升，血糖控制不佳引起的各种急、慢性并发症，带来较高的致残率和致死率，严重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担[1-2]。血糖控制是治疗2型糖尿病的关键，帮助患者建立有效的自我管理行为是最佳干预方式之一，然而行为改变是一个漫长而复杂的过程[3-4]。知信行(Knowledge, Belief and Attitude, Practice, KABP或KAP)理论认为行为的改变有两个关键步骤：确立信念和改变态度，信念和态度是行为改变的动力[5]。目前，国内外有关糖尿病患者对疾病态度与血糖控制水平相关性研究及从伦理学角度分析的研究甚少。本研究通过调查分析125名2型糖尿病患者疾病态度与糖化血红蛋白值的相关性，并进行伦理学分析，旨在为2型糖尿病患者的血糖控制提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样，选择2017年5月1-31日在笔者所在医院收治的2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：年龄超过18岁的符合WHO2型糖尿病诊断标准的住院患者；自愿参加研究者。排除标准：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他类型糖尿病患者；有语言、意识、认知障碍的患者；合并严重急、慢性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。

①调查问卷：一般资料(含性别、年龄、文化程度等一般特征)和汉化版糖尿病态度量表。本研究采用周小萍[6]汉化的美国研制的第3版糖尿病态度量表(The Third Version of the Diabetes Attitude Scale,DAS-3)来评价患者对疾病的态度情况。DAS-3是目前较为认可的评价糖尿病态度的量表，可用于分析不同医护人员、不同患者或医生与患者对糖尿病态度的差异。该量表包括5个维度(专业培训的必要性、糖尿病的严重性、严格控制血糖的意义、糖尿病对心理影响、患者自主权)，共33个条目，每个条目依次从“非常同意”到“强烈不同意”5个等级选项，采用likert5点计分法分别计为5～1分，其中10个为反向条目分别计1～5分，总分范围33～165分，评分越高表明患者对糖尿病的态度越积极。经测量该问卷的内容效度CVI为0.879，重测信度为0.986，Cronbach’s α系数为0.742[6];②糖化血红蛋白(HbA1c)，本研究采用HbA1c值作为判断血糖控制的主要指标。所在医院采用的美国伯乐(BIO-RAD)VARIANTⅡ血红蛋白测试系统，批号为64012598 BIO-RAD的HbA1c检测试剂，为高效液相色谱法(HPLC)检测原理。HbA1c正常值范围为4.0%～6.0%，我国T2DM患者HbA1c控制目标为7.0%以下。

1.2.2 资料收集方法。

研究对象入院后2天之内完成问卷调查，抽血化验HbA1c。发放问卷前，调查人员对研究对象说明研究的目的、意义，宣读知情同意书并签字，介绍问卷条目选项的含义和填写方法。问卷一般由研究对象单独完成，有疑问时调查人员及时给予解答，对于填写问卷有困难者，由调查人员协助其完成。填写完问卷后，调查人员当场对整份问卷进行核查，发现有缺项、漏项立即请研究对象完善。

1.2.3 统计学方法。

本研究采用Epidata3.0建立数据库，双人录入数据，采用SPSS13.0软件进行统计分析。以均数、标准差、构成比等描述患者疾病态度得分及各维度得分情况；对态度量表得分与HbA1c值采用Pearson相关分析法研究两者的关系。

2 结果

2.1 研究对象的纳入及疾病态度、血糖控制水平

根据纳入、排除标准选择研究对象，共发放130份调查问卷，回收率为100%，剔除规律性作答或有逻辑性错误的问卷，回收有效问卷125份，有效回收率为96.15%。125例研究对象中男性占56.0%，年龄为(52.37±9.15)岁，病程(6.23±3.18)年，小学及以下文化程度的患者约占46.4%。

研究对象疾病态度得分为(98.25±20.16)分，最低分42分，最高分109分，以各维度实际得分与该维度最高可能得分之比为得分率，总得分率为59.61%，各维度得分率在49.63%～75.54%，各维度得分率由低到高依次为患者自主权、严格控制血糖的意义、糖尿病的严重性、糖尿病对心理影响、专业培训的必要性。

研究对象的糖化血红蛋白为(8.68±2.61)%，最低值为6.1%，最高值为12.9%，其中26.4%的患者糖化血红蛋白低于7.0%。

2.2 研究对象糖尿病态度得分与血糖控制水平的相关性分析

研究对象糖尿病态度及糖尿病的严重性、严格控制血糖的意义2个维度与HbA1c值存在显著相关性，详见表1。

表1 2型糖尿病患者疾病态度及各维度与HbA1c值的相关性分析

3 讨论

3.1 糖尿病患者的血糖控制水平及疾病态度现状不容乐观

血糖控制对糖尿病的重要意义已有多项临床研究证实，HbA1c能反映取血前8～12周的平均血糖水平，已经成为全球公认的判断糖尿病血糖控制水平的金标准[7]。本研究结果表明本组研究对象血糖控制较差，这与国内外大多数研究结果一致[8]。患者对疾病态度评分低于国内相关研究的结果[9-10]，这可能与抽样样本所在地不同、抽样误差、样本量较小等有关。各维度中得分率最高的是“专业培训的必要性”维度，与国内相关调查结果一致[9-10]，表明患者对从事糖尿病的医护人员拥有专业培训比较认可。“患者自主权”维度的得分率最低，说明患者尚未认识到自己在糖尿病管理中的作用及其意义，这可能表示国内患者及家属普遍认为疾病的治疗、管理主要是医护人员的任务；同时，国内医护人员长期以来在健康教育工作中侧重传授疾病相关知识，忽略了帮助患者认识到自身在疾病管理中的作用及地位。

3.2 健康伦理学分析及应对策略

3.2.1 糖尿病患者对疾病的态度需要受到重视。

社会学认为人是社会的人，人的生命是质量和价值的统一体，生命的质量和价值取决于人的健康[11]。糖尿病以慢性高血糖为主要特征，可并发多种慢性并发症，导致器官功能障碍和衰竭，甚至致残或致死，糖尿病直接或间接危及患者个体的生命质量，阻碍其对家庭、社会提供创造和贡献，从而影响患者的生命外在质量，对糖尿病患者个体、家庭、社会都产生负价值。糖尿病尚未能根治，多项研究均已证实了血糖控制的重要性，高水平的治疗依从性、更好地饮食控制、恰当地活动等因素均能提高血糖的控制率，这些重要的因素均属于糖尿病患者自我管理的行为内容。

本研究结果表明患者对疾病的态度与血糖控制水平具有显著相关性，患者对疾病态度越积极，其血糖控制越好。解释个体行为改变最常见之一的知信行理论认为知识、态度、行为三者之间呈递进关系，但三者之间并不存在必然性，知、信、行三者的联系不一定导致必然的行为反应，以行为改变为目标，必须有相关的知识作基础，知识是行为改变的必要条件，但不是充分条件，只有对知识进行思考，并逐步上升为态度/信念，以态度/信念作为动力，产生行为动机，并在尝试行为改变后持之以恒，最终才能确定行为的改变[5]。由此可见，从知识转化为行为改变是一个漫长而复杂的过程，态度的转变是关键，而医护工作者对此较为忽略，提示医护工作者应注重帮助糖尿病患者树立科学、正确的疾病态度。

3.2.2 糖尿病健康教育要以患者为中心。

糖尿病态度量表各维度中糖尿病严重性、控制血糖的意义2个维度与HbA1c值呈显著负相关，这2个维度充分体现了疾病对健康的危害、疾病的发展转归，说明当患者对疾病的危害认识越清楚，基于对个体自身健康的考虑，将会越积极地采取相应的措施来预防疾病的发生、发展。态度量表各维度中得分率最高的是“专业培训的必要性”维度，“患者自主权”维度的得分率最低，说明患者对自己在糖尿病管理中的作用认识度不够，这充分显示了我国医疗服务尚未完全实现“以患者为中心”，医患尚未完成摆脱“以疾病为中心”的生物医学模式的影响。长期以来，国内群众的思想普遍认为疾病的治疗和管理主要与医护人员有关，而忽略了患者自身在疾病管理中的作用及地位。医务人员在健康教育中不应该过分地强调患者的依从性(必须服从于教育者的指令或命令)，而应该注重帮助患者改变观念，注重培养患者的自我管理能力，树立慢性疾病治疗以患者为中心的观念。美国糖尿病自我管理教育国家标准从2008年版开始就提倡授权教育，认为糖尿病主要由患者自我管理，患者与医务人员应为合作关系，医务人员要放弃自己是权威的理念，作为教育者和咨询者为患者提供充分信息支持，由患者自己作出行为转变的决定[12]。

3.2.3 医务人员应注重自身人文素养的提升。

随着医学的不断发展，医学模式也相应调整、完善和发展，从生物医学模式发展至生物-心理-社会医学模式，核心思想变为“以人为本”，要求将人体与社会、环境、心理、生活方式等紧密联系，并注重人与环境的和谐共同发展，充分体现人文精神[13]。当前国内的医学教育、考核、人才选拔及医疗卫生评价体系均受生物医学模式的影响，医学类高等院校虽然开设了社会、心理、伦理、行为学等课程，但在教学及临床实践中，现代医学模式停留在抽象概念的层面，加之医务人员人力资源紧张及现行的医疗劳资分配制度等原因，绝大部分的医务工作者注重基础医学知识的学习及临床实践，社会、心理、行为、人文等方面在临床实践中缺乏应用且可操作性差[14]。

余成普等[15]通过从医患关系、家庭伦理等方面对糖尿病患者饮食管理的权利和道德进行分析，提出医务人员主要认为糖尿病患者因为缺乏知识、态度、决心及固执的性格等而不遵从医嘱；医务人员较少地关注患者对医嘱的理解与其日常生活的冲突，没有充分认识到患者自我管理并非个人决断的问题，而是与其所在社会、家庭环境紧密相关，即尚不能将患者与社会、心理、生活方式等作为一个整体对待。生物-心理-社会医学模式要求医务人员不仅要关注患者疾病，同时需要关注其心理及社会属性，这就要求医务人员需提高自身人文素养，需要加强社会、心理、行为、人文等学科专业理论知识的学习和实践运用，在临床实践中不断累积经验。