弥散加权成像结合动态增强扫描对子宫颈癌诊断分期的临床价值*

刘敏，田磊

（山东省曹县县立医院 放射科，山东 菏泽 274400）

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其死亡率位于女性生殖道肿瘤首位，是危害妇女生命健康的主要疾病[1]。对宫颈癌进行早期诊断和合理分期是制定临床治疗策略的基础；而磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是宫颈癌诊断和分期的重要检查方法[2-3]。近年来，随着影像学技术的进步和发展，磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）和动态增强扫描（dynamic contrast enhancement, DCE） 等 新 的影像学技术逐渐应用于临床，并取得了比MRI更好的临床效果，在检测肿瘤上更加敏感[4-5]。DWI是目前唯一一种非侵入性检测体内水分子弥散运动与成像的技术，是功能磁共振的一个重要组成部分，其物理基础是人体内自由水和结合水中水分子的随机位移运动。DWI上水分子随机位移运动的大小用弥散系数来描述，单位为mm2/s。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）是DWI上测量的反应生物组织整体结构特征的弥散系数，ADC越大，代表分子弥散运动增强，在DWI上呈现明显低信号。DCE是通过静脉通道注入造影剂后，造影剂随血液分布到人体组织中，因人体不同组织或异常组织之间的血液分配等不同，因此在人体不同组织中造影剂会有不同的分布量、消除时间等。本研究探讨了DWI技术结合DCE技术在宫颈癌患者术前诊断分期的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年2月‐2017年6月经阴道内窥镜检查和宫颈刮片确诊的47例宫颈癌患者，年龄为35～54岁，平均（43.8±6.1）岁。所选取的47例患者无金属内置物等核磁共振检查禁忌，且患者均签署知情同意书。47例患者术前均行DWI及DCE检查，检查前患者未接受其他任何检查或治疗，影像学检查后对患者行宫颈癌手术治疗，术中留取部分肿瘤组织，术后行病理学检查。

1.2 影像学检查方法

应用GE公司生产的Signa EXCITEHD 1.5T超导型MRI扫描仪，腹部相控阵表面线圈，对所有宫颈癌患者术前均行DWI及DCE检查。DWI扫描参数为：采用自旋回波-平面回波（SE-EPI）序列，并应用MRI扫描中的脂肪抑制序列短时间反转恢复序列（short time inversion recovery, STIR）对脂肪进行压脂，TR 7500 mm，TE68 ms，矩阵192×144，层厚5 mm，间隔0.5 mm，FOV385mm×385，b值 为 0和 800 s/mm2， 层 数30层，所需时间180 s。DCE参数为：用高压注射器经静脉以注射流率约3 ml/s的速度注入造影剂注钆喷替酸甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，与造影剂注入前及注入后16、32、48及64 s各扫描一个序列。

1.3 结果判断

采用盲法阅片，由2位高年资的核磁共振医师分别进行影像学检查结果的判断，综合肿瘤尺寸大小、浸润程度、是否有远处转移等指标做出影像学上宫颈癌分期，并取得一致性。宫颈癌患者肿瘤分期采用国际妇产科联合会（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO） 制定的分期标准[6]。宫颈癌I期为肿瘤严格局限于子宫颈（扩展到宫体可被忽略），Ia期为镜下为浸润癌，间质浸润≤5 mm，水平扩散≤7 mm，Ib 期为肉眼可见病灶局限于宫颈；II期为肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3，IIa期为无宫旁浸润，IIb期为有明显宫旁浸润；III期为肿瘤扩散到骨盆壁或累计阴道下1/3；IV期为肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠黏膜。

1.4 病理学分期

由2名病理科高年资主任医师对患者病理学切片资料进行分析，宫颈癌分期以病理分期为金标准。最终47例宫颈癌患者的病理学分期为：Ia期7例、Ib期21例、IIa期13例、IIb期3例、III期3例及IV期0例。47例宫颈癌患者中鳞状癌35例，腺癌8例，腺鳞癌4例，其中高分化鳞癌9例，中分化鳞癌21例，低分化鳞癌5例。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据的统计处理。宫颈癌患者肿瘤分期以病理学分期为金标准。应用Kappa检验来评估DWI、DCE以及DWI联合DCE对宫颈癌分期和病理学分期的一致性。Kappa值＞0.75表示一致性好，Kappa值＜0.4表示一致性差，Kappa值0.4～0.75表示一致较好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌患者一般情况

术后肿瘤组织病理学检查结果显示47例宫颈癌患者中Ia期7例、Ib期21例、IIa期13例、IIb期3例、III期3例及IV期0例。47例宫颈癌患者中鳞状癌35例，腺癌8例，腺鳞癌4例，其中高分化鳞癌9例，中分化鳞癌21例，低分化鳞癌5例。

2.2 宫颈癌患者DWI分期与病理分期结果比较

DWI对宫颈癌患者术前分期的总准确率为85.11%（40/47）。宫颈癌在DWI图像上表现为高信号，因此其ADC值比正常子宫颈组织ADC值 低， 平 均 ADC（1.03±0.18）×10-3mm2/s。Kappa检验结果显示Kappa值为0.789，提示DWI分期与病理分期结果具有好的一致性。具体见表1。

2.3 宫颈癌患者DCE分期与病理分期结果比较

DCE对宫颈癌患者术前分期的总准确率为72.34%（34/47）。宫颈癌患者DCE分期结果与病理分期结果相比，2例Ia期、2例Ib期及4例IIa期被高估；2例Ib期、1例IIa期及1例III期被低估。Kappa检验结果显示Kappa值为0.616，提示DCE分期与病理分期结果具有较好的一致性。具体见表2。

2.4 宫颈癌患者DWI联合DCE分期与病理分期结果比较

DWI联合DCE对宫颈癌患者术前分期的总准确率为93.62%（44/47）。宫颈癌患者DWI联合DCE分期结果与病理分期结果相比，2例Ib期及1 例IIa期被高估；1例IIa期被低估。Kappa检验结果显示Kappa值为0.909，提示DWI联合DCE分期与病理分期结果具有很好的一致性。具体见表3。

表3 47例宫颈癌患者DWI结合DCE分期和病理分期比较 例

2.5 宫颈癌IIa DWI图像

DWI显示宫颈病灶与周围组织存在明显界限；子宫颈左后部病灶呈高信号表现。见图1、2。

图1 宫颈癌IIa期，横断位T1W1序列成像

图2 横断位，DWI显示宫颈病灶与周围组织存在明显界限，子宫颈左后部病灶呈高信号表现

3 讨论

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，以鳞癌多见，而术前对宫颈癌进行临床分期有助于判断肿瘤侵袭范围，对合理选择肿瘤手术类型有重要影响；虽然MRI对软组织分辨率高，对宫颈癌的分期也更加准确，但MRI在早期宫颈癌的诊断、分期上具有局限性[7-9]。

近年来，随着DWI和DCE技术的出现，可帮助判断术前子宫颈癌分期，凌人男等[10]研究发现，DWI在宫颈癌分期中比MRI具有优势，特别是在区别浸润癌和非浸润癌方面优势较大。DWI结合常规MRI检查有助于宫颈癌分期，且测得ADC值对宫颈癌病理类型及肿瘤分化程度具有指导作用[11]；宫颈癌因癌细胞密度高、组织间隙小及组织压力大，水分子随机位移运动受阻，因此宫颈癌在DWI表现为高信号，ADC值较低。本研究宫颈癌平均ADC值为（1.03±0.18） ×10-3mm2/ s，低于正常宫颈组织的 ADC 值（1.79±0.24） ×10-3mm2/ s[12]。 邝 菲等[13]指出ADC值在宫颈癌患者中诊断价值高，有助于预测宫颈癌患者预后，如患者术后是否有肿瘤转移或复发等，且DWI影像学表现上可有效区别宫颈癌病理类型。陈婷等[14]研究指出MRI动态扫描增强可以评价早起宫颈癌的侵犯程度和浸润范围，提高术前宫颈癌分期准确性。本研究结果提示DWI联合DCE在诊断宫颈癌分期上效果较好，优于单独应用DWI或DCE方式，且DWI联合DCE诊断宫颈癌分期与宫颈癌病理分期具有很好的一致性，Kappa值为0.909。

综上所述，DWI结合DCE有利于宫颈癌的诊断和分期，术前性DWI结合动态增强扫描可显著提高宫颈癌患者分期的准确性，对指导临床宫颈癌患者的治疗策略选择上具有重要的意义。