腹腔镜下保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术在中低位男性直肠癌中的临床效果

徐勇士 龙运志 胡可可

[摘要] 目的 探討腹腔镜下保留盆腔自主神经（PANP）的全直肠系膜切除术（TME）在中低位男性直肠癌中的临床安全性和有效性。 方法 选择2014年10月～2016年10月在解放军第一六九医院诊断为中低位男性直肠癌的112例患者（AJCC临床分期Ⅰ～Ⅲ）作为研究对象，均接受TME+PANP术式。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各56例，对照组采用开腹法，观察组采用腹腔镜法。比较两组患者的手术相关指标包括平均手术时间、出血量、引流量、置管留置时间、胃肠功能恢复时间、下地活动时间、手术成功率和围术期并发症发生率；比较两组术后1、3 d和7 d视觉模拟量表评分（VAS）；至少随访1年，比较两组患者的勃起障碍率、射精障碍率、排尿功能障碍率以及局部复发率。 结果 两组平均手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组出血量、引流量、置管留置时间、胃肠功能恢复时间和下地活动时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组手术成功率均为100%，但观察组并发症发生率低于对照组，术后1、3 d和7 d VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。随访时观察组勃起障碍率、射精障碍率和排尿功能障碍率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），但两组局部复发率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜下TME+PANP在中低位男性直肠癌中有较好的安全性和有效性，值得临床推广。

[关键词] 腹腔镜；保留盆腔自主神经；全直肠系膜切除术；直肠癌

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0098-04

[Abstract] Objective To explore the clinical safety and efficacy of total mesorectal excision （TME） with pelvic autonomic nerve preservation （PANP） by laparoscopy in male patients with middle and low rectal cancer. Methods From October 2014 to October 2016， a total of 112 patients diagnosed with middle and low rectal cancer （AJCC clinical stages Ⅰ～Ⅲ） in No.169 Hospital of PLA were selected as the research subjects. All the patients reserved TME+PANP. They were divided into the control group and the observation group by random number table， with 56 cases in each group. The control group received open surgery and the observation group adopted laparoscopy. The mean operation time， blood loss， drainage volume， indwelling time， gastrointestinal function recovery time and activity time on ground， successful rate of operation and incidence of perioperative complications were compared between the two groups. The scores visual analogue scale （VAS） after operation of 1， 3 d and 7 d were compared between the two groups. The rates of erectile dysfunction， ejaculatory dysfunction， voiding dysfunction and local recurrence were compared between the two groups after at least one year follow-up. Results There was no statistically significant difference in the mean operation time between the two groups （P > 0.05）. The blood loss， drainage volume， indwelling time， gastrointestinal function recovery time and activity time in observation group were all significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were both 100% successful rate of operation in the two groups， but the incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， after operation of 1， 3 d and 7 d， VAS scores in observation group were all lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The rates of erectile dysfunction， ejaculatory dysfunction and voiding dysfunction in the observation group were all lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the local recurrence rate between the two groups （P > 0.05）. Conclusion There is better clinical safety and efficacy of TME+PANP with laparoscopy in male patients of middle and low rectal cancer. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopy； Pelvic autonomic nerve preservation； Total mesorectal excision； Rectal cancer

据报道[1]，结直肠癌的发病率居消化道恶性肿瘤的第2位，死亡率居全身恶性肿瘤的第3位，随着早期筛查和确诊手段的进步，结直肠癌的发病率呈逐渐升高且年轻化趋势。早期直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是臨床手术治疗的主要方法，具有切除范围广，淋巴清扫彻底，局部复发和远处转移率低，患者生存率和生存期增加的优点[2]。但是因为盆腔神经邻近包绕直肠及系膜，术中易损伤，术后排尿障碍发生率为10%～50%，男性性功能障碍发生率可高达30%～80%，降低了手术远期效果和生存质量[3]。因此，多位学者提出了保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的TME术式。刘俊杰等[4]研究指出，腹腔镜TME+PANP治疗男性早期直肠癌的疗效确切，对性功能和排尿功能影响轻微，远期生存率及存活质量明显提升。基于此，该研究旨在分析腹腔镜下TME+PANP在中低位男性直肠癌中的临床安全性和有效性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月～2016年10月在解放军第一六九医院（以下简称“我院”）诊断为中低位男性直肠癌的112例患者（AJCC临床分期Ⅰ～Ⅲ）为研究对象，纳入标准：①符合美国结直肠外科医师协会制订的《直肠癌治疗指南（2013版）》[5]；②年龄18～70岁，卡氏量表（KPS）≥75分；③有TME+PANP应用指征；④临床资料完善；⑤患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①直肠癌伴肝、肺转移或淋巴转移者；②术前性功能和排尿功能已有障碍者；③既往腹部手术、放化疗史，严重基础疾病者；④不能有效完成研究中各种量表评分和失访者等。本研究经我院医学伦理委员会审批。

采用随机数字法将所有患者分为对照组和观察组，每组各56例。其中对照组年龄47～69岁，平均（55.6±7.7）岁；临床分期Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期15例；肿瘤最大直径3.0～5.5 cm，平均（3.9±0.8）cm；肿瘤距肛门距离4.0～7.8 cm，平均（5.5±1.3）cm。观察组年龄46～68岁，平均（54.5±7.3）岁；临床分期Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲ期16例；肿瘤最大直径2.6～6.0 cm，平均（3.7±0.9）cm；肿瘤距肛门距离3.6～8.5 cm，平均（5.7±1.5）cm。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组患者均接受TME+PANP术式，其中对照组采用开腹法，观察组采用腹腔镜法。腹腔镜主要手术流程：头低脚高膀胱截石位，全身麻醉，常规五孔法建立CO2气腹（压力1.6～1.7 kPa，1 kPa = 0.133 mmHg），置入腹腔镜器械并探查腹腔。首先进行左半乙状结肠系膜中线分离，游离肠系膜下动脉，可见肠系膜下神经丛呈“弧线状”向下延伸，切勿剪断，再分离乙状结肠外侧，与中线分离平面贯通，确保肾前筋膜和乙状结肠系膜的完整性，然后分离直肠后方，可见两支粗大的腹下神经呈倒“V”形行走于骶前筋膜内。分离直肠侧面，根据肿瘤侵润情况，选择性切除一侧进入直肠的盆丛，实现“侧韧带”和盆丛的完全切除。分离直肠前面，如果肿瘤不在直肠前壁，未侵出直肠壁，不需要对精囊腺包膜、前列腺包膜及Denonvilliers筋膜前叶切除，以保留盆丛至前列腺、精囊腺的分支。保护盆内脏神经，游离直肠后壁时减少对直肠向前方或侧方过度牵扯，形成直肠周围环形分离间隙并贯通，实现乙状结肠和直肠及系膜的完全游离。术后根据肿瘤临床分期和指南推荐选择合适的化疗药物。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 手术相关指标 两组患者的手术相关指标包括平均手术时间、出血量、引流量、置管留置时间、胃肠功能恢复时间、下地活动时间，手术成功率和围术期并发症发生率。并发症包括感染、腹腔积液或黏连、神经或血管损伤、肝肾功能障碍等。

1.3.2 视觉模拟评分（VAS） 比较两组患者术后1、3 d和7 d的VAS评分。VAS评分总分0～10分，分值越高，疼痛越重[1]。

1.3.3 随访时间及内容 至少随访1年，比较两组患者的勃起障碍率、射精障碍率、排尿功能障碍率以及局部复发率。采用勃起功能国际问卷-5（IIEF-5）[2]进行评估，其中≥22分为正常，12～21分为轻度障碍，8～11分为中度，5～7分为重度。采用国际性功能指数问卷[3]评估射精功能，其中有射精，精量正常或减少为Ⅰ级，逆行射精为Ⅱ级，无射精为Ⅲ级，Ⅱ级和Ⅲ级均为射精障碍。采用Saito等级法[6]评估排尿功能，其中排尿正常为Ⅰ级，尿频、残余尿量不足50 mL为Ⅱ级，残余尿量超过50 mL为Ⅲ级，需导尿治疗为Ⅳ级，Ⅲ～Ⅳ级为排尿障碍。局部复发以CT扫描证实原发病灶增大或新发病灶，可伴局部淋巴结转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，不同时间VAS评分比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组平均手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组出血量、引流量、置管留置时间、胃肠功能恢复时间和下地活动时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组手术成功率和并发症发生率比较

两组手术成功率均为100%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

2.3 两组术后VAS评分比较

两组术后1、3 d和7 d的VAS评分均逐渐降低，组内比较和不同时间点组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组勃起障碍、射精障碍、排尿功能障碍以及局部复发率比较

观察组勃起障碍、射精障碍和排尿功能障碍总发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），但等级资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组局部复发率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

邬祖立等[7]研究证实，直肠癌根治术结合PANP可较好保存患者的排尿功能和性功能，腹腔镜具有创伤小、康复快、神经损伤轻微的优点，临床效果优于开腹手术。盆腔自主神经和躯体神经共同支配，相互协调控制机体的正常排尿和性功能，损伤骶前神经（腹下神经）、盆神经可引起排尿障碍，术中牵拉损伤盆神经丛或伤及阴部神经可导致勃起障碍[8-9]。TME要求切除范围包括全部直肠系膜内的脂肪、血管和淋巴组织，切缘阴性，以降低局部复发概率；PANP要求在盆腔脏壁层筋膜间分离，保留完整的骶前筋膜，盆丛神经盆腔内无直肠系膜残留[10-11]。

本研究结果表明，两组平均手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。有研究認为，腹腔镜操作可能延长手术时间[12]，主要考虑与操作者经验和局部解剖熟悉程度有关，一般腹腔镜需由经验丰富者完成。本研究结果显示，观察组出血量、引流量、置管留置时间、胃肠功能恢复时间和下地活动时间均显著低于对照组（P < 0.05），提示腹腔镜的创伤较小，术后康复时间缩短[13]。两组手术成功率均为100%，但观察组并发症发生率低于对照组（P < 0.05），提示腹腔镜在中低位直肠癌根治术中应用较成熟，术前严格筛选适应证可提高手术成功率，降低中转开腹概率[14]。观察组不同时间点术后VAS评分均明显低于对照组（P < 0.05），提示腹腔镜术后患者疼痛较轻，机械损伤和炎症刺激较轻，是快速康复的重要因素[15-16]。随访中，观察组勃起障碍率、射精障碍率和排尿功能障碍率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），而两组局部复发率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示术中需重点保留腹下神经、骨盆内脏神经和盆神经丛[17-18]，对神经干到直肠系膜和直肠的所有分支进行分离[19]，以保留患者术后的排尿和性功能，提高患者的生存质量[20]。

综上所述，笔者认为腹腔镜下TME+PANP在中低位男性直肠癌中有较好的应用安全性和有效性，值得临床推广。该研究的不足是样本量较小，随访时间较短，今后还需要进一步研究进行验证。

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