贾 勇,于 勇,杨得振,董 明,贾永军,田 博,赵理智,赵 静,江 静,刘园蔚,程 楠
陕西中医药大学附属医院 (咸阳712000)
主题词 胃肿瘤 体层摄影术,X线计算机 @淋巴结清扫术
脾门淋巴结是胃中上部癌D2淋巴结清扫术的重要环节。脾门淋巴结受侵,对病人的远期生存有较大的影响。No.10淋巴结未受侵患者的5年生存率为51.57%,No.10 淋巴结受侵患者的5 年生存率只有11.04%[1]。国内外报道No.10 淋巴结转移率大致在10%~16%[1-5]。目前针对是否清扫No.10 淋巴结及清扫方式仍是争论的焦点。为了减少术后并发症的发生,避免治疗过度或不足现象的发生,应合理的选择性实施脾门淋巴结清扫术[6-7]。本研究选取我院65例中上部胃癌患者进行术前能谱分析,来评价宝石能谱CT对No.10淋巴结术前评估的诊断价值。
1 一般资料 本文选自我院肿瘤外科2016年 1月至2018年 6月胃中上部癌患者65例,术前均经胃镜、病理诊断为胃中上部癌。术前行螺旋CT扫描,间隔1h后,再行宝石能谱CT扫描。其中,男46例,女19例,平均年龄为(57.6±13.4)岁,其中,黏液腺癌13例、管状腺癌50例,乳头状腺癌2例。纳入标准:检查前向所有患者及家属进行告知,并签署知情同意书;检查后1周内行淋巴结清扫术;既往未行放化疗、靶向等针对恶性肿瘤的治疗;排除标准:①并发急性出血、梗阻或穿孔而急诊手术者;②术前发现远隔脏器转移或术中发现腹腔广泛转移者;③胃癌侵出浆膜范围较广,或病灶长径大于10 cm者;④转移淋巴结融合并包绕腔静脉、腹主动脉等重要血管者;⑤癌肿与周围组织,特别是胰腺、脾脏广泛浸润者;⑥胃癌术后复发二次手术者;⑦美国麻醉医师协会(ASA)评分≥3分;⑧并存青光眼、前列腺肥大、心动过速等无法检查者。
2 诊断方法 宝石能谱CT扫描方法:所用设备为美国GE宝石CT(Discovery CT750 HDCT, GE-Healthcare ),屏气螺旋扫描,选择GSI-27协议行平扫及增强能谱扫描,管电压140 kVp和80 kVp,瞬切时间0.5 ms,管电流600 mA,螺距1.375∶l,旋转时间0.8 s/r。图像重建为60keV单能量图像,层厚和层间距1.25 mm,standard算法重建。嘱患者检查前1天晚上进流食,检查前12 h禁食,检查前5~10 min肌注盐酸消旋山莨菪碱20 mg,前15 min饮水800~1000 ml;取仰卧位,扫描期间让其屏气,范围从食管下段扫至双肾下极。先进行平扫,之后经肘静脉用高压注射器注射欧乃派克1 ml/kg,随后注射20 ml生理盐水,注射速率3.0 ml/s。动脉期、静脉期延迟时间分别为30s、60s。
3 观察指标 ①以病理诊断结果为金标准,记录能谱CT诊断结果,最终CT结论将由两名中级以上医师讨论后取得的一致诊断;②螺旋CT诊断结果记录备案;③记录宝石能谱CTNo.10淋巴结不同长径的诊断结果;④记录宝石能谱CTNo.10淋巴结不同强化程度的诊断结果。
4 统计学方法 应用SPSS 18.0 统计学软件进行分析,计数资料采用卡方检验,以%表示,以P<0.05为差异有统计学意义;一致性结果采用Kappa检验,Kappa值(K值)越大,说明一致性越好,以K值≥0.75时为一致性较好。
1 宝石能谱CT分析结果比较 以病理诊断为金标准,本组65例患者经宝石能谱CT分析,无No.10淋巴结转移59例,有No.10淋巴结转移3例,1例漏诊,2例误诊。敏感度为75%(3/4),特异度96.7%(59/61),诊断符合率95.3%(62/65)(图1、2)。
2 螺旋CT分析结果比较 以病理诊断为金标准,本组65例患者经传统CT分析,无No.10淋巴结转移42例,有No.10淋巴结转移3例,3例漏诊,17例误诊,敏感度为50% (3/6),特异度为71.1%(42/59),诊断符合率69.2%(45/65)(图1、2)
3 宝石能谱CT不同转移性淋巴结长径的分析结果 见表1。与术后病理诊断结果比较分析得出,当淋巴结长径≥ 8 mm时,与病理诊断结果一致性较高(K值0.752)。并且随着淋巴结长径的增加,诊断的敏感性逐渐降低,特异性逐渐增加,图1-2
4 宝石能谱CT不同淋巴结强化程度的分析结果 见表2。与术后病理诊断结果比较分析得出,当强化程度差值≥ 80 Hu时,与病理诊断结果一致性较高(K值0.762)。
表2 宝石能谱CT不同淋巴结强化程度的分析结果
以往发现脾门淋巴结转移,大都行脾切除术。随着工业科技的进步和外科医生水平的提高、解剖理念的进步,保脾脾门淋巴结清扫已不再困难,包括切口外半离体式脾门淋巴结清扫;局部进展期胃上部癌腹腔镜脾门淋巴结清扫等,但仍存在脾脏损伤、脾门血管损伤导致的脾切除的发生,尤其在脾门后区淋巴结清扫时以及手术难度、创伤的增大,手术时间的延长,必然导致术后局部及全身并发症的升高[8-10]。
图1 患男,67岁,术后病理诊断No.10淋巴结转移,右下图为常规CT动脉期图像,由于No.10淋巴结无明显增大,两名诊断医师评价为No.10淋巴结(-),假阴性;结合能谱曲线碘基物质含量高,能谱曲线斜率与小弯侧增大淋巴结斜率相同,提示No.10淋巴结(+),真阳性
图2 患女,69岁,术后病理诊断No.10淋巴结无转移,右下图为常规CT动脉期图像,由于No.10淋巴结增大,两名诊断医师评价为No.10淋巴结(+),假阳性;结合能谱曲线碘基物质含量无增高,能谱曲线斜率较小网膜增大淋巴结斜率低,提示No.10淋巴结(-),真阴性
另外,目前国内外No.10 淋巴结转移率的报道不一,大致在10%~16%[1-5],针对是否清扫No.10 淋巴结及清扫方式仍有争论。Shin[1]发现患者为女性、属Borrmann 4 型、病灶长径>5 cm、分化低、印戒细胞癌、Lauren 弥漫型、神经淋巴管受侵是No.10 淋巴结发生转移的危险因素。Takayama[3]发现其他组淋巴结受侵数目可作为脾门淋巴结转移的独立危险因素。Aoyagi[6]分析No.4sa、4sb、11p 淋巴结与脾门淋巴结的转移差异具有相关性,早期病灶位于小弯侧时,未发现No.10 淋巴结转移。因此很多学者认为,探查脾门有肿大淋巴结时,应行脾门淋巴结清扫;当早期病灶位于小弯侧时,可不必行脾门淋巴结清扫;其他情况时,仍需术者根据术中具体情况和经验来判断是否清扫[7],在术前仍缺乏一种符合循证医学,且更加切实、可靠的检查手段进行评估。
2009年继西门子双源CT之后,宝石CT开创了通过瞬时双能切换,并具有多个参数的能谱成像的先例[11]。宝石CT的问世,对淋巴结病变的影像学评估提供了一个全新平台[12-13]。其关于淋巴结病变的研究显示[14]:对胃管状腺癌和印戒细胞癌在门静脉期病灶碘含量之间的差异具有统计学意义,转移性淋巴结和非转移性淋巴结在动脉期或(和)静脉期碘含量差异具有统计学意义;还有研究显示GSI检查可在一定程度上反应肿瘤的同源性,进而判定某一病灶及(或)淋巴结是否为转移。本研究中,宝石能谱CT诊断胃中上部癌脾门No.10淋巴结转移的敏感度为75% (3/4),特异度为96.7%(59/61),诊断符合率95.3%(62/65),螺旋CT诊断胃中上部癌脾门No.10淋巴结转移的敏感度为50% (3/6),特异度为71.1%(42/59),诊断符合率69.2%(45/65),从结果分析,宝石能谱CT对胃癌淋巴结转移的敏感度、特异性和诊断符合率均优于螺旋CT。以往研究发现,淋巴结长径大小跟淋巴结转移有明显的正相关性。本研究中,65例胃癌患者共清除淋巴结92枚,No.10淋巴结转移呈阳性10枚,占10.8 %。以病理诊断结果为金标准,宝石能谱CT诊断发现,和前期研究发现一样[15-16],以淋巴结长径≥ 8 mm的诊断结果与病理诊断结果一致性较高;当淋巴结强化密度差值≥ 80 Hu时,宝石能谱CT检出No.10淋巴结转移的阳性率较高。淋巴结在碘基物质含量增高,能谱曲线斜率增大有利于影像医师诊断淋巴结转移。
综上所述,宝石能谱CT对胃中上部癌脾门No.10转移性淋巴结具有较高的诊断率和特异性,可作为一种符合循证医学,切实、可靠的检查手段,值得临床加大样本量进一步研究。