海南地区早产儿视网膜病变筛查及相关因素分析

(海南省妇幼保健院，海南 海口 570206 1 眼科； 2 儿科)

早产儿视网膜病变(ROP)是未成熟或低体质量出生婴儿的增殖性视网膜病变，是视网膜血管性异常增生并可致盲的儿童眼病，目前仍是全球范围内儿童致盲的主要原因之一[1]，因此开展对ROP的防治工作，对儿童的健康成长具有重要意义。为了降低ROP发生率和致盲率，我国卫生部2004年制定了《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[2](以下简称《用氧指南》)，使早产儿用氧治疗及筛查有规可循。《用氧指南》出台后，国内一些大中城市相继开展了ROP的筛查，不同地区筛查结果有一定差异。为了解海南地区ROP的发病特点，建立适合海南地区ROP的筛查标准，并为做好ROP防治工作提供理论参考依据，现将我院对海南地区ROP的筛查结果分析报告如下。

1 资料和方法

对2017年海南省妇幼保健院和海南省内各市县医院转诊来我院的早产儿进行ROP筛查，如患有严重疾病认为较高危的可适当扩大筛查范围。资料完整并随访的有1 124例(2 248眼)，其中男624例，女500例；出生胎龄为25～36周，其中≤28周的26例，29～30周的136例，31～32周的212例，33～34周的324例，≥35周的426例，平均出生胎龄为(34.64±2.31)周；出生体质量为500～3 100 g，其中体质量≤1 000 g的36例，1 001～1 500 g的183例，1 501～2 000 g的396例，2 001～2 499 g的306例，2 500～3 100 g的203例，平均出生体质量为(2 032.68±365.12)g。参考2014年制定的《中国早产儿视网膜病变筛查指南》[3](以下简称《筛查指南》)及国内其他地区筛查结果，并结合海南省的医疗情况，制定筛查范围：①出生胎龄(GA)<37周或出生体质量≤2 000 g的早产儿，如有严重疾病较高危的可适当扩大筛查范围。②出生后3～4周或矫正胎龄32周以上行首次筛查。记录出生胎龄、出生体质量、吸氧史、妊娠等情况。发生ROP的早产儿对其出生胎龄、出生体质量、性别、分娩方式、先天性心脏病、试管婴儿、感染、胎盘早剥、呼吸窘迫综合征、婴儿吸氧史、黄疸、肺炎、多胎妊娠、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、蓝光照射治疗等情况进行记录。筛查方法：①以复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳，每10 min 1次，共进行3次，并按压泪囊区以免鼻腔吸收引起中毒。②爱尔凯因(盐酸丙美卡因眼液)表面麻醉1次，开睑器开睑后用Retcam3或双目间接眼底镜加巩膜压迫器及+28D非球面镜进行眼底检查，检查均由高年资眼科副主任医师完成，并详细记录眼底发育情况。复查时间：根据ROP严重程度决定复查时间，未达到阈值前病变2周复查1次；阈值前病变1周复查1次，直到视网膜已完全血管化或颞侧视网膜血管已发育到Ⅲ区范围，ROP病变退行[3]。达阈值病变者进行激光光凝或玻璃体腔内注药治疗。

采用SPSS22.0软件对筛查情况进行统计学处理分析，采用χ2检验、趋势性χ2检验和Logistic多元回归对ROP的相关高危因素进行因素分析， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ROP发生率

符合筛查条件资料完整的婴儿1 124例中，无ROP的早产儿915例；有ROP的早产儿209例，发生率为18.59%。

2.2 不同出生胎龄早产儿与ROP发生的关系

将所筛查的病儿按不同出生胎龄分为a、b、c、d、e组，趋势性χ2检验比较显示，出生胎龄越小，早产儿越容易发生ROP(χ2=238.51，P<0.01)。结果见表1。

2.3 不同出生体质量早产儿与ROP发生的关系

病儿按不同出生体质量分为a、b、c、d、e组，经趋势性χ2检验比较显示，出生体质量越低，越容易发生ROP(χ2=259.34，P<0.01)。见表2。

表1 不同出生胎龄早产儿与ROP发生的关系

表2 不同出生体质量早产儿与ROP发生的关系

2.4 吸氧与ROP发生的关系

接受随访有吸氧过程的912例早产儿中，出现ROP者共203例，ROP发生率为22.26%，无吸氧史者212例，出现ROP者共6例，ROP的发生率为2.83%。吸氧与ROP的发生有相关性(χ2=32.94，P<0.01)。

2.5 其他因素与ROP发生的关系

对发生ROP的早产儿记录其性别、分娩方式、先天性心脏病、窒息、试管婴儿、呼吸窘迫综合征、多胎妊娠、感染、新生儿缺氧缺血性脑病、黄疸、蓝光照射治疗等情况并进行单因素分析，结果发现呼吸窘迫综合征、胎盘早剥、肺炎、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病与ROP的发生有明显的关联性(P<0.01)。而性别、分娩方式、试管婴儿、多胎妊娠、感染、黄疸、蓝光照射治疗与ROP的发生无关(P>0.05)。结果见表3。

2.6 Logistic回归分析ROP的相关高危因素

以阈值前Ⅰ型为因变量，经过分析后有显著差异的变量为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示出生胎龄、出生体质量、吸氧史、呼吸窘迫综合征、胎盘早剥和新生儿缺氧缺血性脑病变量进入了回归方程，而且认为有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 其他因素与ROP发生的关系

表4 Logistic回归分析ROP的相关高危因素

3 讨 论

ROP是主要见于早产儿和低出生体质量儿的一种以视网膜新生血管形成和纤维异常增生的增殖性视网膜病变，可致视力下降，严重者可致失明[4]。几乎所有的ROP患者均为早产低出生体质量儿，偶有足月产低出生体质量儿，足月出生体质量大于4 kg发生ROP者罕见[5]。发病轻者可遗留发病痕迹，不影响视力，严重者双眼均为不可逆转的增殖性病变，甚至完全失明。ROP是可以防治的一种疾病，严格规范用氧可减少该病的发生，及时的筛查及治疗是预防该病致盲的重要措施[1]。

由于不同国家筛查标准存在争议，诊疗水平也存在差异，因此在不同的国家或同一国家不同地区筛查出的ROP患病率结果也相差较大。英国筛查ROP的标准是出生体质量≤1 500 g或出生胎龄≤31周的新生儿，美国筛查ROP的标准是出生体质量≤1 500 g或出生胎龄≤28周的新生儿，德国筛查ROP的标准是出生体质量≤1 500 g或者出生胎龄≤32周的新生儿，马来西亚筛查ROP的标准是出生体质量<1 250 g或出生胎龄<37周的新生儿，印度筛查ROP的标准是出生体质量≤1 500 g或出生胎龄≤35周的新生儿[6]。而我国与发达国家相比由于对早产儿尤其是极低出生体质量儿的抢救水平还存在一定差距，极低出生体质量早产儿存活下来的相对少。而随着我国围生医学技术的进步和重症监护水平的上升，早产儿存活率逐步上升，ROP发生率和致盲率随着升高。

海南地区是对ROP筛查比较滞后的省份，我院自2015年起开始进行ROP的筛查，本研究组以《筛查指南》为参考依据扩大筛查范围，即对出生胎龄<37周或出生体质量≤2 000 g的早产儿，或患有严重疾病儿科医生认为较高危的可适当扩大筛查范围。虽不能全面反映本地区发病情况，但也有一定的参考价值。流行病学调查结果显示，20世纪80年代欧美国家早产儿ROP发生率为10%～34%，90年代我国报道的发生率为20.3%[1]，苏钰等[7]报道湖北地区的发生率为16.61%，巨晓芳等[8]报道的青海地区的发生率为23.3%，北京早产儿视网膜病变流行病学调查组调查报道的北京地区的发生率为10.8%[9]，毕明超等[10]报道的吉林省的发生率约为20.37%。而本研究ROP发生率为18.59%，与北京地区筛查结果比较发生率偏高。这些结果的差异与当地的医疗条件、发病特点、早产低体质量儿的抢救存活率等影响因素密切相关。由于发达国家对极低体质量儿的抢救水平高于发展中国家，早产儿的存活率也高，ROP发生率也随着相对高些。

目前普遍认为ROP的发病机制中视网膜未发育成熟为主因。早产儿出生后周边的视网膜尤其是靠近颞侧齿缘处仍为无血管区，而继续发育的组织尚未分化完全为毛细血管，其对高浓度氧非常敏感。如果吸入了高浓度氧，易致血管闭锁，血管形成被抑制[11]。血管内皮生长因子(VEGF)也是一重要的氧调节因子，并在血管生成过程中扮演重要角色。当视网膜缺氧时VEGF水平提高，而当氧浓度增加时VEGF水平降低，氧浓度的波动可引起人类严重的ROP发生发展[12]。

但是随着研究的发展，一些高危影响因素已逐渐明确[13-16]。研究显示，出生胎龄小、出生体质量低是ROP发生的主要影响因素[17-19]。而本组研究结果显示，出生胎龄越小、出生体质量越低ROP发生率越高。且不同出生胎龄和不同出生体质量组间差异均有统计学意义，与以往其他地区研究结论基本一致[20-24]，说明出生胎龄和出生体质量与ROP发生密切相关。有吸氧史的早产儿ROP发生率远远高于无吸氧史者，有吸氧史与无吸氧史对ROP发生率的影响差异有统计学意义。因此对出生胎龄小、出生体质量低、吸氧史的早产儿必须认真进行筛查，及早发现及早控制病情发展，以降低ROP的致盲率。

本研究结果显示，呼吸窘迫综合征、胎盘早剥、肺炎、窒息、新生儿缺氧缺血性脑病与ROP发生有关，而性别、分娩方式、试管婴儿、多胎妊娠、感染、黄疸、蓝光照射治疗与ROP发生无关。Logistic多元回归分析后显示，出生胎龄、出生体质量、吸氧史、呼吸窘迫综合征、胎盘早剥、新生儿缺氧缺血性脑病是发生ROP的高危影响因素。呼吸窘迫综合征、胎盘早剥、新生儿缺氧缺血性脑病这些相对缺氧的诱因可致胎儿处于相对缺氧状态，氧自由基和氧代谢产物形成加快，因该阶段病儿的抗氧化系统尚没有发育完善，致组织损害而导致ROP的发生[25]。提示引起组织相对缺氧的因素可能与ROP的发生有密切的关系。

总而言之，引起ROP发生的因素是多方面的，而海南地区的ROP筛查防治工作较晚，工作经验有待进一步积累，应加强宣传力度，参考国内情况，结合本地区的医疗水平特点，建立符合本地区情况的筛查标准，对新生儿早期筛查早期治疗，以减少ROP的发生。