应用DRGs助力医院学科建设*

—— 胡靖琛 程羿嘉 朱士杰

医院学科建设在医院的建设发展中具有举足轻重的地位和作用，是推动医院全面发展的重要途径，是打造医院优质品牌的重要手段，是实现医院发展规划的重要支撑，是提升医院核心竞争力的重大举措[1]。

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)，指根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及治疗操作等临床情况，按疾病复杂程度和医疗资源消耗(住院日、住院费用)等情况，将病例分成组群。DRGs分组综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时要考虑医疗资源的使用程度[2]，医院能够按DRGs 病组分析各专科的能力、效率、质量和水平。因此，利用DRGs指标促进医院学科建设具有重要意义。

我国自20世纪80年代便开始研究DRGs，目前北京等城市已逐步将DRGs应用于医院管理工作中。2015年8月，湖北省成立DRGs管理中心和DRGs数据中心，建立省级住院医疗服务绩效评价平台，对全省范围内二级及以上医疗机构开展DRGs评价工作。

1 数据来源和分析方法

1.1 数据来源

以湖北省某三级综合医院2013年-2016年病案首页库作为样本池，获取DRGs绩效分析数据，以及各专业DRGs指标的标杆值。同时利用该院自主开发的DRGs二次分析平台进一步处理，获得医院各专业、各亚科、各主诊组、各级医师的DRGs指标。

图1 某学科DRGs组数

图2 三级医院产科专业DRG组数和CMI指数

1.2 分析方法

运用Excel办公软件设置报表分析模板与目标值，利用SQL SERVER定期提取DRGs数据，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全等方面，全面分析该院各学科建设情况，找出差异，提出针对性意见及建议，促进医院学科发展。

2 DRGs应用于学科建设

2.1 调整病种结构

医院可以生成全院、各学科、各亚科的疾病谱、手术谱和DRGs谱，与各学科科主任共同分析、研究病种构成以及病案首页填写情况，调整病种结构，提高专科施治能力，将某些低权重DRGs组前移到门诊或日间病房诊疗。如肿瘤科的放、化疗患者占到相当比例，医院可以考虑将这部分患者留在日间病房处理，肿瘤科只收治难度系数较高的患者。

2.2 扩大诊治范围

医院从省级CN-DRGs绩效分析平台中，能够获取2013年-2016年各专业、各亚科的DRGs组数，了解各学科疾病履盖情况。见图1。将DRGs组数与全省三级医院的平均值进行对比，了解本学科所处的学术位置和有效DRGs占比，不断提高各学科病种诊疗范围。

2.3 促进外科快速发展

外科是医院的重要科室之一，在医、教、研等方面发挥着重要作用。利用DRGs数据生成手术总权重，了解各学科手术总权重的变动情况，结合各学科的人员、床位等情况，计算每床、每护士、每医师所承担的工作负荷。同时还可以考虑各学科三四级手术率、高权重手术例数及其占比，对手术科室进行分析和引导，促使外科快速发展。

2.4 提高技术难度

病例组合指数(CMI值)是基于CN-DRGs计算获得，相对稳定性较好[3]。由于疾病诊断相关组标准一致，同一DRGs组内差异较小，因此不同医院之间的同一专业可以进行比较，从而有利于寻找差异，并采取相应措施以提升各个学科的诊疗技术水平，见图2。同时，各学科重视对权重较高病组的诊疗工作，可以加强学科能力建设。

2.5 提高工作效率

工作效率指标是以时间消耗指数和费用消耗指数来体现的。医院利用省级CN-DRGs绩效分析平台中获取各DRGs病组的平均住院天、平均医疗费用，与本院的DRGs组的数值进行对比分析，精准缩短某DRGs病组的平均住院天数，防止医疗费用的过度增长，避免“鞭打快牛”，进一步提高工作效率。

2.6 提升医疗质量

低风险组死亡率，其基本原理是：病例并不危重，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能不在疾病本身而在临床过程。因此，低风险DRGs病例的死亡率较高，提示临床或管理过程可能存在问题。

如某医院低风险死亡率为0.08%，高于该省三级综合医院0.03%的平均值。医院可提取该低风险死亡病例，进一步查找原因，寻找医疗质量短板或者病案首页填写的问题，促进医疗质量持续改进。

2.7 重点专科评审

根据2017年国家临床重点专科复评工作要求，需要利用CN-DRG对国家临床重点专科进行评审评价，评价范围为2013年-2016年病案首页。该院从省级CN-DRGs绩效分析平台上获取2016年湖北省三级医院某专业DRGs指标的平均值作为标杆值，对该院各国家临床重点专科进行模拟评价与排名。在“利用客观数据进行医院及专科评审评价”的大背景下，医院利用DRGs评价结果，能够精准找出各专科存在的不足，医疗管理部门与科室负责人及时制定整改方案，以利于各学科在评审评价中取得较好成绩。

3 问题与建议

目前，DRGs在基层医院甚至地市级医院普及程度尚不高。绝大多数医院未将DRGs与实际学科建设紧密结合，未利用DRGs工具促进医疗质量的持续改进。部分科室未能合理规划学科建设，优势学科不明显。病案首页填写的完整性、准确性存在一定问题。医院相关部门未有效利用信息化手段支撑DRGs工作的开展等。对此，提出以下4点建议：

3.1 提高DRGs理论知识水平

为促进DRGs在医院内部的推广运用，医院需要加强DRGs理论知识的学习，只有在掌握DRGs理论知识的基础上，才能更好地推动DRGs工作实践。医疗机构可在院内定期举办DRGs专题讲座或培训班，由浅入深地讲解DRGs分组原理与具体应用，通过分析各专业DRGs指标的优势和劣势，有针对性提出医疗服务能力、效率、质量、病案首页等方面的建议，以促进各学科DRGs指标不断优化，学科能力进一步提升。

3.2 建立DRGs绩效考评机制

定期从省级DRGs平台上获取各学科的DRGs指标数值与全省排名，分析各个DRGs指标的优劣，每季度公布各学科DRGs综合评价排名情况。建立适当的宣传与奖惩机制，将DRGs评价结果直接与科室绩效挂钩。医疗质量管理部门根据工作重点，适时调整考核指标，以此来激励各专业、持续改进。

3.3 合理规划学科建设，发展特色优势病种

科学合理的学科建设规划是学科发展的根本保证[4]。对学科进行全面性规划、全方位决策和根本性指导,进而准确地进行目标定位,并通过学科规划明确具体建设目标和相应的制度安排以及资源配置[5]。各学科通过挑选部分难度系数较高的病种，作为科室发展的特色优势病种，实施长期监控，依据病种的改善情况，按季度不断调整特色病种，促进学科开展新技术新业务，以实现综合改善，提升学科综合实力。

3.4 病案首页质量持续改进

3.4.1 各级领导高度重视 医院各级领导应高度重视病案首页书写质量问题，医疗管理部门出台相应管理制度，定期检查病案首页并进行绩效考核。

3.4.2 重视主要诊断选择 主要诊断的选择直接影响DRGs分组与病种付费。医院可根据自身实际，挑选部分病种进行检查和反馈，提高医师慎重选择主要诊断的意识。

3.4.3 加强病案首页填写培训 医院可以对临床医师和病案编码人员定期进行疾病编码、病案首页填写、DRGs知识的培训，不断提高病案首页填写的准确性。

3.5 信息化支持

为了将DRGs更好地运用于医院学科建设，医院应对能否有效开展DRGs进行可行性评价，确保医院现有的软件、硬件资源可以保障DRGs的正常开展[6]。医院利用省级CN-DRGs绩效分析平台获取大数据分析结果，读入医院二次分析平台，各临床科室可利用平台看到各学科、各亚科、各临床医师、各主诊组的DRGs指标信息，临床科室将会更及时、有效地利用DRGs工具促进各学科的发展，为实施按病组付费打下良好基础。

综上所述，利用DRGs能够有效促进学科建设。医院可以参考全省同级、同类、同专业的DRGs指标标杆值，更加客观、真实地的反映本院各学科建设水平及发展动态，为医院学科评价提供数据支持。医院内部利用DRGs指标，建立科学的绩效考核指标体系，对学科医疗服务能力、医疗质量、工作效率、学术水平等进行综合评价，科学、有效地推动学科能力建设，为患者提供更加优质的医疗服务。