提高手术切皮前Time-out正确执行率

——瞿 佳 尹志良 赵 勤 徐琳珊

1 主题选定

全体圈员从上级重视程度、重要性、本期达成性、圈能力4个维度，采用5-3-1评价法对备选主题进行投票打分，选定“提高手术切皮前Time-out正确执行率”为本期活动主题。

名词定义：术前暂停核查(Time-out)是手术安全核查的重要程序，指在切皮之前，手术医生、麻醉医生和巡回护士暂停一切作业，对患者执行安全核查[1]。

衡量指标：手术切皮前Time-out正确执行率=正确执行手术切皮前Time-out的手术例数÷手术总例数×100%。

选题背景：手术室是手术治疗和抢救患者的重要场所[2]。美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)认为所有的错误手术都是可以且必须预防的[3]。世界卫生组织倡导使用手术安全核查，以减少医疗差错发生，确保手术安全和患者安全[4]。中国医院协会患者安全目标、等级医院评审标准也明确提出确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式发生错误。提高手术切皮前Time-out正确执行率迫在眉睫。

图2 手术切皮前Time-out未正确执行原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前流程分析(图1)

图1 改善前流程

3.2 现状查检

抽查2016年1月—6月的1 355台手术，手术切皮前Time-out正确执行896台，正确执行率为66%。

进一步分析问题产生原因，依据80/20法则，医护人员核查不规范、巡回护士监督不到位、医护人员意识不强3者累计百分比达83.23%，为本期活动改善重点。

4 目标设定

经测算，圈能力为94%。目标值=现状值+(1-现状值)×改善重点×圈能力=66%+34%×83.23%×94%=93%，改善幅度为41%。

5 解析

5.2要因确认

圈员按照5-3-1评分法对末端因素进行评分，总分35分，根据80/20法则，28分以上为要因。

共选出5个要因，根据共性整合为4个要因：缺乏安全意识，制度/流程不完善，缺乏系统培训，用物准备不齐。

5.3真因验证

要因一：缺乏安全意识。2016年9月5日-6日，对麻醉师、护士、外科医生共40人进行问卷调查，调查对象对手术切皮前Time-out执行知晓率仅30.8%。为真因。

要因二：制度/流程不完善。2016年9月7日，现场查看手术室规章制度及流程，手术室现有规章制度及流程对手术切皮前Time-out执行未明确要求。为真因。

要因三：缺乏系统培训。2016年9月8日，现场查看培训记录，医护人员培训合格率仅77%。为真因。

要因四：用物准备不齐。2016年9月9日-12日，现场查看92例手术过程中用物准备，仅12例手术用物未准备齐全，不影响切皮前Time-out执行。为非真因。

良好亲子关系是良好家庭教育的基础。保持良好亲子关系的家庭，即使孩子出现阶段性的成长问题，也是比较容易解决的。亲子关系是检视教养成效的重要指征之一。常见的亲子关系问题是亲子关系疏离、亲子关系过度依赖、亲子关系冲突等。

6 对策拟定

针对3个真因，根据5W2H原则拟定对策。圈员依据可行性、经济型、效益性进行打分，总分105分，根据80/20法则，84分以上为有效对策，共拟定6个对策。根据对策共性合并为3大对策群组予以实施。见表1。

7 对策实施与检讨

对策一：完善Time-out制度及流程，并加强监督

改善前：未执行Time-out相关制度；Time-out执行不规范。

对策实施：(1)完善Time-out制度。(2)规范手术切皮前Time-out流程：洗手护士在未执行Time-out前覆盖手术切口→洗手护士、巡回护士提醒医生执行Time-out→手术医师、麻醉医师、巡回护士共同执行→执行Time-out后洗手护士传递手术刀→巡回护士记录执行情况。(3)设置提醒标识。如，将患者相关信息标注在手术帽上方便于三方核对；在手术巾上注明Time-out标识，提醒医务人员执行[5]。(4)建立医护一体化督查小组，对手术安全核查进行全过程监督。

表1 对策拟定

表2 活动检讨与改进

对策二：加强医护人员安全意识教育

改善前：Time-out执行不规范。

对策实施：(1)利用大外科晨会、科室周会等，加强医疗质量及安全意识相关教育，提升医护人员对正确执行Time-out重要性的认识。(2)针对性组织外科医师、麻醉医师、手术室护士学习Time-out相关制度及流程。(3)开展多种形式的安全意识教育，如观看视频、典型案例分析等。

对策三：强化Time-out相关知识培训与考核

改善前：(1)新进、轮转人员对手术工作不熟悉，执行不规范；(2)医护人员执行Time-out意识不强。

对策实施：(1)针对Time-out制度及流程展开培训与考核，结果纳入绩效管理。(2)组织开展相关演练，并制作标准化视频，上传至院内网，供医护人员学习交流。

8 效果确认

随机抽查2017年3月共149台手术，Time-out正确执行146台，手术切皮前Time-out正确执行率为98%，目标达成率为118%，进步率为48.48%。

与此同时，临床外科满意度及患者满意度均得到显著提升，圈员解决问题能力、品管圈手法运用等也有了明显提高。

9 标准化

为了确保对策效果长期、稳定维持，将Time-out流程、Time-out核查制度纳入标准化并在全院推广。

10 检讨与改进(表2)