不同发病孕周的妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿结局分析

齐黎美 金万里

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特有的并发症，以血清胆汁酸升高为主要表现，伴或不伴皮肤瘙痒、黄疸等，严重危害围产儿健康，可引起羊水粪染、胎儿窘迫、新生儿窒息、早产等不良后果。早发型ICP患者的不良妊娠结局高于晚发型ICP患者[1]，而早发型的概念迄今为止尚无统一定论。本研究对不同发病孕周的ICP患者围产儿结局进行回顾性分析，以期为临床ICP的诊治及改善围产儿预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2017年11月黄山市人民医院住院分娩的ICP单胎妊娠患者167例，排除重度子痫前期、子痫、糖尿病及急慢性肝胆疾病等严重合并症患者。患者年龄20～42岁，平均(29.16±4.39)岁；初产妇112例，经产妇55例。按患者不同发病孕周分为4组，1组为妊娠≤27+6周(15例)，2组为妊娠28周～31+6周(29例)，3组为妊娠32～33+6周(26例)，4组为妊娠≥34周(97例)。4组患者的年龄、妊娠次数及分娩次数进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。以孕32周为界，分为妊娠<32周组(44例)与妊娠≥32周组(123例)。2组患者的年龄、妊娠次数及分娩次数进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 4组患者一般资料比较

表2 妊娠<32周组与妊娠≥32周组患者一般资料比较

1.2 诊疗标准

1.2.1 ICP诊断标准 参照2015年中华医学会妇产分会产科学组制定的妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[2]：①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒；②空腹血清胆汁酸升高:总胆汁酸水平(total bile acid,TBA)≥10 μmol/L；③胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常；④皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24～48 h消退，肝功能在分娩后4～6周恢复正常。血清TBA≥40 μmol/L提示病情较重，为重度ICP。

1.2.2 胎儿窘迫的诊断 根据胎动、胎心率、电子胎心监护、胎儿脐动脉血流、羊水粪染分度及胎儿生物物理相评分等指标综合评判。

1.2.3 新生儿窒息的诊断 新生儿产时，Apgar评分≤7分为新生儿窒息。

1.2.4 早产诊断 妊娠终止时间<37周为早产。

1.3 观察指标 对4组不同孕周发病的ICP患者的围产儿不良结局(早产、剖宫产、羊水污染、胎儿窘迫、新生儿窒息及死胎)进行统计分析。统计分析妊娠<32周组与妊娠≥32周组患者早产、剖宫产、羊水污染、胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎的发生率以及其血清TBA均值及TBA≥40 μmol/L的重度ICP发生比例情况。发病孕周：ICP患者首次出现皮肤瘙痒症状的孕周；无症状的ICP患者首次检查发现胆汁酸升高的孕周。

2 结果

2.1 4组患者围产儿结局比较 4组ICP患者早产发生率、剖宫产率、羊水污染率、新生儿窒息率及死胎发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。4组ICP患者胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同发病孕周ICP围产儿不良结局发生率比较 [例(%)]

注：*为Fisher确切概率法

2.2 孕周妊娠<32周组及妊娠≥32周组围产儿不良结局比较 妊娠<32周组及妊娠≥32周组患者ICP的早产发生、剖宫产、羊水污染、胎儿窘迫、新生儿窒息及死胎发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 孕周妊娠<32周及妊娠≥32周ICP围产儿不良结局发生率比较 [例(%)]

注：*为校正χ2检验

2.3 妊娠<32周组与妊娠≥32周组ICP患者血清TBA水平及重度ICP发生率比较 妊娠<32周组患者血清TBA水平为(43.13±18.11)μmol/L，妊娠≥32周组患者为(32.38±17.71)μmol/L，两组差异有统计学意义(t=3.435，P=0.001)。妊娠<32周组患者重度ICP发生19例(43.18%)，妊娠≥32周组患者重度ICP发生33例(26.83%)，两组差异有统计学意义(χ2=4.042，P=0.044)。

3 讨论

ICP对于孕妇本身是一种良性疾病，其主要危害胎儿。由于胆汁酸毒性作用，可致胎儿窘迫、早产、羊水胎盘胎粪污染以及难以预测的胎死宫内、新生儿颅内出血等，使围产儿的发病率和病死率明显升高。

早发型ICP患者围产儿结局较晚发型差[3]。目前，国内外学者[4-5]对早发型ICP患者发病孕周的界定主要是在28周，32周及34周上存在争议。本研究以上述孕周为界将ICP患者分为4组，结果显示此4组不同发病孕周的ICP患者的早产发生率、剖宫产率、羊水污染率、新生儿窒息率及死胎发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，表明ICP患者的发病孕周对其围产结局有较重要影响。ICP患者的发病孕周是其不良围产结局影响因素之一。4组ICP患者胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与分组后样本量较少有关。

分析妊娠<32周及妊娠≥32周ICP患者的围产儿不良结局，结果表明发病孕周为妊娠<32周ICP组早产、剖宫产、羊水污染、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率以及死胎发生率为均高于妊娠≥32周ICP组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见发病孕周32周可以作为早发型ICP的分界孕周。因此，需特别重视妊娠<32周发病的ICP患者，加强对此患者的孕期病情监测、管理及治疗。

ICP的发病率为0.1%～15.6%，有明显的种族和地域差异，病因尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关[6]。ICP患者体内胆汁酸水平的升高是其主要特征，其胆汁酸水平与早产、羊水污染、胎儿窘迫及胎死宫内的发生呈正相关[7]。血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据。在ICP诊断、监测中现主要以血清TBA作为检测指标。并且，血清TBA水平的升高就足以支持ICP的诊断及严重程度的判别[2]。本研究也发现，发病孕周妊娠<32周组不仅围产儿不良结局发生率高，而且其血清TBA水平及重度ICP发生率均高于妊娠≥32周ICP组，差异有统计学意义(P<0.05)。其可能原因：①绒毛合体结节增多、血管合体膜增厚、绒毛水肿以及高浓度胆汁酸盐淤积致使绒毛间隙狭窄；②高胆汁酸血症和高胆汁酸羊水刺激胎盘绒毛表面血管及脐血管痉挛，血管阻力增加，从而导致胎儿循环血流量及氧交换下降；③淤积的胆汁酸和胆红素通过细胞毒性作用破环细胞膜，从而损害胎儿脏器。以上病理变化发生越早，胆汁淤积越严重，胎儿长时间经受胆汁酸和胆红素的毒性作用，不良围产儿结局的发生率明显增加[8]。TBA水平与ICP发病时间和病情严重程度的关系密切。因此，可以在妊娠28～32周之前对产检孕妇常规行血清TBA测定，以便早期发现ICP从而进行相关早期干预及治疗，从而最大程度降低ICP患者围产儿不良结局的发生。同时，动态监测TBA数值对于指导ICP患者孕期的治疗十分重要。

ICP患者易出现不良围产结局，选择最佳的分娩时机和方式，获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的[9]。在临床治疗上，需根据患者的孕周、病情严重程度及治疗后的情况变化采取个体化的处理。在本研究中，发病孕周<妊娠32周的ICP患者其不良围产结局发生率明显升高，其中死胎发生率高达11.4%，明显高于妊娠≥32周组。因此，对发病孕周<妊娠32周的ICP患者积极治疗同时适时终止妊娠亦十分重要。对此患者在妊娠34～36周胎肺成熟后剖宫产终止妊娠，可能利大于弊。

总之，发病孕周为妊娠<32周的ICP患者起病早、病程长、病情较重，其不良围产儿结局发生率高。因此，对妊娠<32周的ICP患者，应加强孕期管理及监护，采取治疗措施，以减少不良妊娠结局的发生。