3D腹腔镜与2D腹腔镜辅助在胃癌根治术中的应用效果比较

余有声 黄 诚 潘晓飞 陈本鑫

自1991年Kitano 等[1]首先报道开展腹腔镜辅助胃癌根治手术以来，腹腔镜技术在胃肠道肿瘤手术中的应用优势快速凸显出来，因腹腔镜手术患者具有创伤小，术后恢复快等优点[2]，已经成为早期胃癌的标准手术方法之一。然而，在现代科技发展的大背景下，传统2D腹腔镜已不能满足临床需求，3D腹腔镜应运而生，它为手术医师提供了良好的景深感和空间立体感，提高了手术的精确性[3]。本研究回顾性分析3D与2D腹腔镜辅助胃癌D2根治术的72例胃癌患者临床资料，并进行对比分析，探讨3D腹腔镜辅助胃癌根治术的应用优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集六安市第二人民医院普外科2014 年11月至2017年10月行腹腔镜辅助胃癌手术的患者，选择符合条件患者72例。根据研究对象选择的腹腔镜操作系统不同，分为观察组(32例)与对照组(40例)。观察组患者采用3D腹腔镜，对照组患者采用2D腹腔镜。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除 纳入标准：①年龄30～75岁；②术前经胃镜检查，病理诊断明确；③手术前均进行胸片、腹部增强CT检查，腹腔未见明显肿大淋巴结；④无瘤原则下行胃癌D2根治和淋巴结清扫手术。排除标准：①患者伴有重要器官的器质性病变，影响到手术进程或术后病情恢复的；②肿瘤晚期、手术中见腹腔淋巴结浸润融合或术中探查到远处转移者；③腹腔镜手术中转开腹手术者。

1.3 手术原则 两组患者手术均由技术成熟并相对固定临床医师组完成，全胃切除和远端胃切除均遵循肿瘤根治原则，将肿瘤及周围组织完整切除，保证足够的切缘，尽量淋巴结清扫。贲门及胃体癌行全胃切除，胃窦癌行远端胃切除术。

1.4 手术方式 两组患者分别使用高清3D(美国VIKING:YZB/USA5089-2012/REG)和高清2D(德国STORZ:SC-WB26-A1511)腹腔镜手术操作系统，手术方法相同。全身麻醉成功后，常规消毒、铺巾、导尿，患者取平卧位头部抬高15°，双腿分开。5孔法Trocar布局：于脐下1 cm作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入CO2气体形成12 mmHg气腹，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜。腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、左右平脐锁骨中线水平作2个套管针穿刺，作为操作孔分别置腹腔镜操作器械。术者站于患者的左侧、助手站右侧、扶镜助手站患者两腿之间。72例患者均根据日本2010版《胃癌处理规约》[4]和2014版《胃癌处理规约》更新要旨行根治性远端胃大部切除术、根治性全胃切除及胃周淋巴结清扫[5]。在腹腔镜下完成淋巴结D2清扫后，停气腹，取上腹部正中约6 cm 辅助切口，在腹外完成消化道重建：远端胃切除行胃十二指肠Billroth I吻合术、胃空肠Billroth Ⅱ吻合术或胃空肠Roux-en-Y 吻合术；全胃切除行食管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.5 观察指标 观察两组患者围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、淋巴结清扫数量及术后并发症发生情况，术后并发症严重程度参照Clavien-Dindo 分级[6]。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 72例胃癌患者均顺利完成腹腔镜辅助下胃癌根治性手术，行标准D2根治性淋巴结清扫，无中转开腹。两组患者的手术时间、术中出血量进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而淋巴结清扫数量、术后排气时间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较 观察组6例患者术后出现并发症，对照组11例患者术后出现并发症，两组患者并发症发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后并发症主要为≤Ⅱ级的轻微并发症，仅1例患者发生较严重并发症，为全胃切除术后Ⅲa级吻合口出血；对照组3例患者发生≥Ⅲ级的并发症，分别为全胃切除术后Ⅲa级吻合口出血1例、Ⅲb级术后肠梗阻1例及远端胃切除术后Ⅲa级吻合口出血1例。两组患者严重并发症(≥Ⅲ级)的发生率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中及术后指标比较

3 讨论

本研究回顾性分析3D腹腔镜和2D腹腔镜手术操作时间及术中出血量等指标，3D 腹腔镜辅助D2根治性胃癌切除术手术时间为(208.11±26.12)min，术中出血量为(136.08±14.02)mL，与2D腹腔镜手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，具有一定优势，与张珂诚等[7]报道一致。3D腹腔镜可以给手术操作者提供更好的三维手术视野[8]，增强了操作者对手术部位周围组织、器官毗邻关系的立体感，更好地建立解剖层次，降低了如脾门等复杂部位的淋巴结清扫难度[9]，同时也降低了对血管的牵拉损伤及误伤，减少了出血量[10]。术中缝合、打结、裸化血管和神经等所用时间也可明显缩短，进而提高了手术时间效率[11]。

胃癌根治术淋巴结清扫技术直接关系到胃癌手术的近期和远期效果。腹腔镜辅助胃癌根治手术过程中导致其中转开腹最常见的原因是淋巴结清扫时的出血，在淋巴结清扫过程中损伤胃周围丰富的血管[12]。3D腹腔镜视觉可以很好的分辨胰腺被膜组织，避免分离过程中胰腺组织的损伤和出血[6,11]。在清扫第6 组淋巴结时，3D腹腔镜较2D腹腔镜更能分辨胃网膜动、静脉的解剖层次；在脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结清扫时，3D 腹腔镜下的操作优势更明显[9]。淋巴结清扫是胃癌根治术最关键的难点之一，也是决定手术远期效果的最关键因素。本研究观察组患者最多清扫淋巴结个数44枚，平均清扫淋巴结(32.41±6.37)枚,对照组患者最多清扫淋巴结41枚，平均清扫淋巴结(27.65±7.01)枚, 3D腹腔镜操作系统在胃癌根治淋巴结清扫术中具有一定优势，但清扫淋巴结个数的差异无统计学意义(P>0.05)，与相关研究[7,13]结果一致。

胃癌根治术后主要并发症为术后出血、吻合口漏、术后梗阻及腹腔感染等[14]。本研究观察组患者术后并发症发生率18.75%，低于对照组(27.50%)。观察组1例患者发生≥Ⅲ级的并发症，发生率为3.13%，而对照组3例患者发生≥Ⅲ级的并发症，发生率为7.50%，进一步证明3D腹腔镜胃癌根治术的安全性[7]。但由于样本量较少，两组患者并发症发生率及严重程度的差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究通过收集3D腹腔镜与2D腹腔镜辅助胃癌D2根治术的多组围手术期数据，表明3D腹腔镜在胃癌根治术近期效果中具有一定的优势，在一定程度上可以缩短手术时间、减少术中出血，使淋巴结清扫更容易完成，术后并发症的发生率低且并发症相对较轻。但是，由于3D腹腔镜在我院应用时间相对较短，病例数量不足，未能将全胃切除根治术与远端胃切除根治术数据分开统计研究，研究结果具有一定的局限性。同时，对于胃癌根治的远期疗效，还无法进行收集统计，确切效果有待临床进一步研究。