间歇性阻断腹主动脉治疗植入型前置胎盘的疗效及安全性

谢 晖 潘海娟

胎盘植入是指胎盘绒毛在怀孕早期侵入子宫壁肌层，如大树根茎一样，扎根于子宫肌层内，在显微镜下可见到绒毛组织侵入到子宫肌层[1-2]。植入型前置胎盘会导致患者分娩三程延长，在胎儿娩出后导致胎盘无法自行剥离，并进一步引起产后子宫收缩不良。轻度胎盘残留可导致产后出血及感染，人工剥除则可能导致子宫壁变薄甚至子宫破裂，甚至导致患者出血不止，乃至休克死亡的严重后果[3-4]。因此对植入型前置胎盘积极治疗，有效控制出血和促胎盘组织凋亡，是保护患者生命安全的关键[5-6]。本研究对陕西省安康市妇幼保健院收治的植入性前置胎盘患者采用腹主动脉球囊置管阻断术治疗胎盘植入，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择安康市妇幼保健院妇产二科2016年1月至2016年12月收治于植入型前置胎盘患者54例，年龄24 ～35岁，平均(29.26±3.58)岁，分娩发动前胎龄32 ～40周，13例患者为首次分娩，41例患者孕次为2～4次。按照随机数字表法分为试验组与对照组，每组27例。试验组采用腹主动脉球囊预置术间歇性阻断腹主动脉治疗植入型前置胎盘，对照组采用腹主动脉球囊预置术持续性阻断腹主动脉治疗植入型前置胎盘。两组患者年龄、胎龄、是否为首次分娩及预置球囊时长进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准 ①患者经彩色多普勒超声或MRI检查确诊为胎盘植入；②患者无妊高症，妊娠期糖尿病及产前子痫等并发症；③胎儿无明显畸形或基因染色体变异；④患者无严重胎盘早剥、阴道大量流血及胎儿宫内窘迫等急症而无法接受腹主动脉球囊置管；⑤患者及家属进行全面告知，并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 患者接受血管外科及产科“一站式”手术治疗。本研究中纳入研究对象均由同一血管外科医师进行腹主动脉球囊置管，同一产科医师进行剖宫产手术。患者接受腰椎硬膜外麻醉后，由高年资血管外科主治医生进行股动脉穿刺并进行腹主动脉球囊置管，将10F球囊导管固定于腹主动脉远端，肾动脉之下并固定后，由产科高年资主治医师进行剖宫产手术。娩出胎儿并交由儿科医师后，迅速向球囊内注入生理盐水从而阻断子宫血供。试验组患者采用间歇性阻断法，每阻断10 min后需抽出球囊内生理盐水恢复股动脉搏动1 min。对照组患者采用持续性阻断法，但若手术时间超过30 min，可恢复血流1 min后再次阻断，以确保机体处于缺血耐受。在胎盘自行娩出或人工剥离后，向子宫肌层注射缩宫素，局部盐水纱布加压填塞止血，对子宫内胎盘附着处行“8”字缝合进行止血，可配合电灼，严重出血无法进行有效控制的患者，在本人同意后可进行子宫切除术。

1.4 观察指标 自“一站式”手术治疗开始，记录患者预置球囊时长、手术时间、术中出血及输血量、新生儿Apgar评分、研究对象子宫切除例数、术后第1天血管超声检查腹主动脉血栓形成情况、下肢感觉异常及患者平均住院时长。下肢感觉异常包括臀部及双下肢麻木、疼痛或运动障碍等症状。

2 结果

2.1 两组剖腹产术中情况比较 两组患者的手术时间、术中出血、输血、子宫切除进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者剖腹产术中情况比较

2.3 两组患者恢复情况及新生儿情况对比 两组患者的新生儿Apgar评分、住院时间进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组有4例(14.81%)患者出现动脉血栓形成，低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组3例(11.11%)患者出现下肢感觉障碍，对照组12例(44.44%)出现下肢感觉障碍，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者恢复情况及新生儿情况对比

3 讨论

植入型前置胎盘是产科较为严重的并发症之一，在胎儿娩出后，极易导致胎盘滞留、剥离不全及大面积出血，由于孕期子宫血供丰富，胎盘植入导致的产后出血极为凶险，可严重威胁患者生命健康安全，因此受到产科医师的高度重视。目前，治疗胎盘植入最安全且有效的手段就是在孕34周行择期剖宫产手术终止妊娠，并同时进行全子宫切除术，但考虑该手术方法对患者及家庭心理创伤较大，且部分家庭有“二胎”意愿，并不适合在我国的临床进行推广。因此，如何有效治疗前置胎盘，保留子宫则称为临床医师探索的重点。

目前，在治疗胎盘植入方面，对于病情凶险、胎盘植入面积大且深达子宫浆膜层或发生大出血无法有效止血的患者，及时进行子宫切除是预后较为良好的方式[7]。保守治疗多采用局部盐水纱布加压填塞，出血创面“8”字缝合等方式止血等方式，也可以理论上采取有效的子宫动脉或双侧髂内动脉阻断术有效止血[8-9]。然而在临床实践中，为防止因止血造成的胎儿宫内窘迫，同时为积极止血争取有效时间，术前预防性结扎或术中寻找血管双侧结扎都不具备相应的条件。

本研究分析间歇性阻断腹主动脉治疗植入性前置胎盘的临床疗效，结果显示两组患者的手术时间、术中出血、输血及子宫切除率的差异无统计学意义(P>0.05)， 两组患者的新生儿Apgar评分、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者在手术相关指标(出血、输血)及新生儿评分方面无明显差异，这可能与剖腹产手术操作密切相关。试验组有4例患者出现动脉血栓形成，3例患者出现下肢感觉障碍，均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示间断性阻断腹主动脉治疗植入性前置胎盘患者效果更加，尤其是可显著减少因持续阻断血供所致的下肢感觉障碍及动脉血栓形成。

在我院的临床工作中，与血管外科联合建立针对植入型前置胎盘患者的“一站式”手术室，在数字剪影造影技术的辅助下，预置主动脉球囊，在胎儿娩出后同时给球囊注入生理盐水，在腹主动脉远端阻断髂内动脉血供，从而达到暂时性“结扎”子宫动脉的效果，为产科医师及时处理胎盘、缝合剥离创面、积极止血提供宝贵时间。本研究中，间歇性阻断腹主动脉与持续性阻断腹主动脉两种治疗方式的术中平均出血量在1 000 mL左右，明显少于既往研究[10]中3 000 mL以上的出血，且子宫切除率也下降至25%以下，有效地保证了患者的安全及生殖系统的完整性。同时，间歇性阻断方法较持续性阻断方法并不明显增加手术的时间、患者失血量，不影响新生儿健康和患者恢复情况，但间歇性阻断腹主动脉可有效减少动脉血栓和肢体感觉障碍的情况。本研究试验组有4例患者出现动脉血栓形成，3例患者出现下肢感觉障碍，明显优于对照组。因此，间歇性阻断腹主动脉，在降低血栓发生率和保护下肢血管方面，优于持续性阻断的治疗方式。

因此，间歇性阻断腹主动脉在治疗植入型前置胎盘中疗效显著，安全性较高且并发症较少，值得临床推广。