终末期肾脏病甲状腺功能异常与甲状腺功能正常患者相关指标比较

李 贺 孙本贵 束金莲 姚少峰 叶 岚 黄 婷

随着人口老龄化，高血压、糖尿病等发病率的增加，慢性肾脏病的发生率亦呈逐年上升趋势，且已成为威胁全球公共健康的重要问题。左室肥厚及左室舒张功能不全是尿毒症患者心肌损害最突出的特点，且是影响终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者生存率的独立危险因素，也是导致其死亡的最主要原因。ESRD患者往往存在严重的代谢紊乱，并伴有不同程度的内分泌紊乱，其中以甲状腺激素水平异常最为常见，包括甲状腺激素合成、分泌、代谢异常，其生理机制复杂，而心脏是甲状腺激素重要的靶器官之一。目前关于甲状腺功能异常的ESRD患者炎症因子与心脏结构的关系报道不多，故本研究主要探讨伴有甲状腺功能异常的ESRD患者体内的炎症因子变化与心脏结构的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2015年1月在合肥市第二人民医院肾内科住院的95例ESRD患者为研究对象。患者中，男性50 例，女性45 例；年龄28～79岁，平均(63.47±14.63)岁；慢性肾炎综合征31例，糖尿病肾病22例，尿酸性肾病3例，多囊肾3例，高血压肾病34例，梗阻性肾病2例；根据甲状腺功能检测结果分为甲状腺功能正常组(53例)与亚临床甲状腺功能异常组(42例)。

1.2 纳入与排除

1.2.1 纳入标准 所有患者均明确诊断为ESRD，诊断标准符合美国慢性肾脏病的分期标准[1]，肾小球滤过率(glomerular filtration rate,eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；病情稳定，既往无外周动脉粥样硬化病史，无脑血管疾病，无心肌梗死病史，无原发性甲状腺疾病史。

1.2.2 排除标准 入院前1个月合并严重感染、恶性肿瘤、心功能衰竭、急性脑血管病、脑外伤、肿瘤、糖尿病合并酮症酸中毒、手术等影响甲状腺激素水平的疾病；既往有甲状腺疾病病史或服用影响甲状腺功能的药物。

1.3 相关定义 甲状腺功能亢进：促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)<0.3 μIU/mL，血清游离三碘甲状腺原胺(free triiodothyronine,FT3)>3.9 pg/mL和/或血清游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)>1.12 ng/dL。甲状腺功能减退：TSH>5.6μIU/mL，FT3<3.9 pg/mL和/或FT4<1.12 ng/dL。甲状腺功能正常：TSH为0.3～5.6 μIU/mL，FT3为2.0～3.9 pg/mL，FT4为0.61～1.12 ng/dL。将伴有甲状腺功能异常，但未达到临床甲状腺功能减退或亢进者称为亚临床甲状腺功能异常。

1.4 检查方法 所有研究对象禁食10 h后采取空腹静脉血，血液透析患者于透析当天采集空腹静脉血。检测血常规、肝肾功能、高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin,IL-6)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平，同时测定TSH、FT3、FT4。甲状腺功能采用DXI800自动电化学发光仪检测，同时给予甲状腺彩超检查，排除甲状腺肿大和甲状腺结节。

1.5 心脏彩色多普勒超声检查 用心脏B超诊断仪(PHILIPS HDIIXE)测定射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左房内径(left atrial diameter,LAD)、左室舒张期内径(left ventricular diastolic phase,LVEDd)、左室收缩期内径(left ventricular systolic diameter,LVEDs)、左室舒张期后壁厚度(left ventricular diastolic posterior wall thickness,LVPWT)、室间隔舒张期厚度(ventricular diastolic thickness,IVST)，根据Deverenx公式[2]计算左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及炎症因子水平比较 两组患者的性别、年龄、白蛋白、血红蛋白、钙、磷、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。亚临床甲状腺功能异常组中，透析患者占57.14%，甲状腺功能正常组透析患者占47.16%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的hs-CRP、Hcy、IL-6水平进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者的心脏结构及功能比较 亚临床甲状腺功能异常组患者的LAD、LVEDd、LVEDs、LVPWT、IVST、LVMI均高于甲状腺功能正常组，而LVEF低于甲状腺功能正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料及炎症因子水平比较

注：HDL-L为高密度脂蛋白，LDL-L为低密度脂蛋白

表2 两组患者心脏指标比较

2.3 亚临床甲状腺功能异常组患者hs-CRP、IL-6、Hcy与心脏结构的相关性分析 亚临床甲状腺功能异常组患者hs-CRP、IL-6、Hcy分别与LAD、LVEDd、LVEDs、LVPWT、IVST、LVMI呈正相关，与LVEF呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 亚临床甲状腺功能异常组患者hs-CRP、IL-6、Hcy与心脏结构的相关性分析

注：*P<0.05

3 讨论

心血管疾病是慢性肾脏病尤其是ESRD患者的主要死亡原因，也是影响ESRD患者生存率和致残率的最主要因素[3]。微炎症、甲状腺功能异常等多种因素参与ESRD患者心血管疾病的发生发展[4-5]。心脏是甲状腺激素最重要的靶器官之一，甲状腺激素具有增加心肌收缩、舒张功能，减轻外周血管阻力，降低心脏负荷，增加心输出量的作用，甲状腺功能异常时可通过心肌细胞和血管平滑肌细胞的基因及非基因效应导致心肌肥大和心室重塑[6]。本研究结果提示，ESRD患者中亚临床甲状腺功能异常组心脏结构与功能异常发生率高于甲状腺功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示甲状腺代谢紊乱参与左心室肥厚和功能障碍，这与何萍等[7]研究结果基本一致。然而，对于ESRD患者甲状腺功能异常致心脏结构与功能异常发生率增加的具体机制尚未明了,目前考虑与炎症因子的参与有关。在ESRD患者的研究中，可观察到低T3与炎症标志物之间的强效关联。在ESRD中，低T3可能是炎症状态的一种表达方式，且在维持性血液透析患者中T3与hs-CRP之间存在明显相关性，而炎症已被大量研究明确证实是ESRD患者心血管疾病的主要危险因素，导致心脏结构和功能发生改变[8-9]。本研究结果亦提示，ESRD甲状腺功能异常患者微炎症状态与心脏结构与功能异常相关，即炎性反应因子参与诱导或加重ESRD甲状腺功能异常患者的心血管并发症的发生。此外国外研究[10]提示，甲状腺功能减退时Hcy水平升高与肾小球滤过率改变等有关。Hcy、hs-CRP、IL-6升高时可通过直接或间接影响内皮细胞功能及氧化应激，导致血管内皮扩张剂合成和可用性减少，血管反应性受损，全身血管阻力增加，进一步促使动脉硬化的产生和发展，促使心脏结构和功能变化。

综上所述，伴有甲状腺功能异常的ESRD患者心脏结构和功能异常发生率高，与炎症因子hs-CRP、IL-6、Hcy呈正相关。但因本研究样本量小，纠正甲状腺功能异常是否可抑制维持性血透患者炎症反应、降低Hcy水平，从而改善心脏结构和功能异常，还有待大样本临床资料进一步研究。