肝 脾硬度联合检测对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预测价值

辛克锋 张 健 李 铭 刘海军 吴兆进

食管静脉曲张(esophageal varices,EV)是肝硬化门脉高压常见并发症，EV的发病率在初诊肝硬化患者中高达50%[1]，食管静脉曲张破裂出血(esophageal variceal bleeding,EVB)病死率高达20%～35%。胃镜检查是了解EV有无及严重程度的有效方法，但部分患者不易耐受，因此，寻找相对简单无创的替代方法尤为必要。瞬时弹性成像技术是国际上公认的评估肝纤维化程度的无创检测方法[2]。目前，研究主要局限在肝脏硬度、肝硬化患者脾脏硬度的检测，但是此技术预测EVB风险性的研究报道较少。本研究利用FibroScan对肝硬化患者进行肝、脾硬度定量检测，以评价其在EVB中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月至2017年12月在阜阳市第二人民医院肝病科住院或门诊确诊为肝硬化并行肝脾硬度检测的患者93例，回顾性分析患者的临床资料。患者中，男性57例，女性36例；年龄22～80岁，平均(49.89±11.03)岁；87例患者为乙型肝炎肝硬化，2例患者为丙型肝炎肝硬化，3例患者为酒精性肝硬化，1例患者肝硬化原因不明。

1.2 方法

1.2.1 肝脾硬度检测 所有患者由受过专业培训的医师使用FibroScan测量肝脏硬度值(liver stiffness measurement,LSM)及脾脏硬度值(spleen stiffness measurement,SSM)，所用仪器FibroScan 502超声诊断仪(法国ECHOSENS公司)，检查方法参考FibroScan用户手册。LSM检测：患者取仰卧位，右臂放置于头顶部，使肋间隙充分暴露，取右侧腋前线至腋中线间7～9肋间隙为检查区域。SSM检测：取左侧卧位，左臂伸展，使肋间隙充分暴露，左腋后线9～11肋间隙为检查区域。每位患者进行10次有效检测，取中位数为最终检测结果。检查区域要求肝脏、脾脏有足够厚度，脾脏厚度需>4 cm,避开大血管结构，操作成功率<60%为检查失败。

1.2.2 胃镜检查及Child-Pugh分级 使用奥林巴斯电子胃镜检查，参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[3]，按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重度。轻度为食管静脉呈直线形，无红色征；中度为食管静脉略有迂曲，有红色征或食管静脉呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度为食管静脉呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。Child-Pugh分级方法参照Child-Pugh评分分级[4]。

2 结果

2.1 不同Child-Pugh分级肝硬化患者LSM、SSM比较 93例患者中，Child-Pugh A级54例， B级18例，C级21例。不同Child-Pugh分级肝硬化患者的LSM、SSM进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)，并且随Child-Pugh分级增加均呈上升趋势，肝硬化程度越重，LSM和SSM越高。见表1。

2.2 中-重度与无-轻度EV患者LSM、SSM比较 93例患者中，行内镜检查者54例，无EV患者14例，轻度EV患者15例，中度EV患者6例，重度EV患者19例。中-重度EV患者LSM、SSM高于无-轻度EV患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 有、无EVB患者LSM、SSM比较 无EVB患者60例，EVB患者33例，EVB患者LSM、SSM均高于无EVB者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 有、无EVB患者LSM、SSM比较

2.4 LSM、SSM对于判断肝硬化患者EVB的预测评价 肝硬化患者LSM、SSM预测EVB的ROC曲线见图1。LSM、SSM的AUC分别为0.734、0.874， SSM预测EVB优于LSM，差异有统计学意义(Z=1.962，P<0.05)。LSM判断EVB的最佳界值点为33.05 kPa，灵敏度为60.12%，特异度为83.72%；SSM判断EVB的最佳界值点65.80 kPa，灵敏度为76.23%，特异度为85.74%。

图1 LSM、SSM预测EVB的ROC曲线

3 讨论

EVB是肝硬化门脉高压患者的常见死亡原因[5]，及早发现门静脉高压合并EV并干预治疗可以降低患者病死率。胃镜检查是判断EV出血风险的良好指标，但因其有一定痛苦，患者依从性差，临床上一直在努力寻找无创性预测EVB的指标。目前，临床常用的门静脉压力无创检测方法有多普勒超声法、螺旋CT门静脉成像法、磁共振门静脉血管造影法和瞬时弹性成像等[6]。FibroScan自2003年开始应用于临床，现已成为无创诊断肝纤维化程度的重要手段[7]。肝纤维化的发展与门静脉高压的发生密切相关,LSM值可预测门脉高压及EV发生的风险[8]，但LSM受多个因素影响，肝脏炎症活动、胆汁淤积、肥胖和腹水等均可影响LSM的测量[9]。

肝硬化门静脉高压患者常见表现是脾大、EV。肝脾联系密切，随着肝脏疾病进展，脾脏内部结构亦随之发生相应改变，脾脏解剖结构及循环特征决定了其与门静脉高压、EV相关。脾脏为有被膜的实质性脏器，脾脏被膜内实质成分及液体成分的改变可影响脾脏硬度。脾脏的液体成分主要来自脾动脉，且经脾静脉汇入门静脉入肝，所以门静脉压力改变可影响脾脏硬度，反之，脾脏硬度亦可间接反映门静脉高压。李庭红等[11]研究证实，SSM与肝硬化患者发生EV的风险具有明显的相关性，且显著性优于LSM。EV是肝硬化门脉高压常见并发症，其发病率在初诊肝硬化患者中高达50%，一旦发生EV，2年内发生EVB的概率为25%，而EVB致死率高达20%～35%。在本研究中，Child-Pugh评分越高, LSM和SSM越高，结合胃镜检查结果，EV程度越高，LSM和SSM越高，出血患者的上述指标亦明显高于未出血患者。Child-Pugh C级患者的EV的发生率显著高于Child-Pugh A级患者，中-重度EV患者发生EVB的风险远远高于无-轻度EV患者。Colecchia等[12]认为，SSM≥55 kPa可以准确预测EV的发生风险性。在本研究中，LSM、SSM判断EVB的最佳界值点分别为33.05、65.80 kPa, SSM的灵敏度及特异度均高于LSM，提示SSM预测EVB的价值优于LSM。但是SSM检测要求脾脏厚度>4 cm，且部分肝硬化患者已行脾脏切除术，这使得SSM的应用受到一定限制。

综上所述，使用FibroScan进行LSM、SSM测量对EVB具有较高的临床预测价值，但SSM优于LSM，且SSM具有无创、操作简单、价格低廉等优点。