综合教学模式在内科临床实习教学中的应用探讨

赵勇 王先梅

摘要：临床实习阶段是与学生将来临床工作最为接近的一个时段，如何在这一阶段提高学生的主观能动性，激发学生的学习兴趣，对学生今后的临床工作及将来的持续发展极其重要，是教育工作者值得深思的问题。结合内科学临床实习的特点，为了提高内科学临床实习的教学质量，通过综合运用LBL教学法、CBL教学法、PBL教学法，形成一种适合学生发展的综合教学模式，这种教学模式能注重教学目的，发掘学生学习潜能，更好地引导学生自主学习；还能够激发学生的学习兴趣，提高分析和解决问题的能力，促进临床思维形成，从而提高教学质量。如何寻求适合内科实习教学的教学模式需要我们进一步的探索和研究。

关键词：LBL教学法；CBL教学法；PBL教学法；综合教学模式；内科

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）36-0044-03

虽然临床医学教学不断进行改革，但仍处于待完善阶段，尚需探索各种教学方法，取长补短，逐渐形成一种新的教学模式。该教育模式让带教老师从经验型向目标化带教转变，侧重对学生实践能力的多方面培养。内科学是临床医学的基础，同时是学生培养过程的重要部分。在本科医学生的教育中，既往所用的是传统讲授法（lecture-based learning，LBL）和“以病例为基础”的教学法（case-based learning，CBL）结合的方式。“以问题为基础”的教学法（problembased learning，PBL）[1]是国外学者提出的以问题为基础，以病案为先导，用病人的临床问题来引导同学自主学习和讨论的学习过程，是从临床案例中发现问题、分析问题和再解决问题的学习方法，是目前国际上通用的教学方法[2]。为培养学生自主学习和创新能力，进一步提高教学质量，我们将PBL教学法引入到已有的LBL和CBL教学中，形成综合教学模式进行内科临床教学，结合内科情况探索PBL教学模式的改革和尝试[3]，以提高教学质量。

一、研究方法

1.对象。以本校2013级100名临床专业本科生为研究对象，分为对照组（LBL+CBL模式组）和实验组（LBL+CBL+PBL模式组）各50名。

2.教材及教师。两组学生选用相同教材，参考资料要求学生选用各种教科书为主的书籍及正规医学网站。学生授课均由具有经验的老师担任。且大部分教师经过系统的PBL教学的培训，熟悉PBL教学方法和理念。

3.教学实施。（1）对照组。传统教学是采用多媒体课件对内科系统主要疾病进行讲授的同时，还对内科临床实习典型病例进行讨论。（2）实验组。采用LBL+CBL教学法的同时，还结合PBL教学。按照先给同学介绍该教学方法→发放案例→脑力激荡→查阅资料→小组讨论及交流→小组成员各自进行汇报→总结并绘出案例机制图的模式进行，该周期内可进行几次课堂讨论。50名学生以7—8人分为一小组。在每一案例下发前，由教师先给学生介绍该教学方法，然后向学生提供案例第一幕信息，同学根据提供资料进行讨论，发现并提出问题，查阅相关资料找到答案，写成书面报告形式，再集中汇报并讨论。教师先简单介绍相关内容的基本理论知识，同学们畅所欲言，展开辩论，在讨论结束后，由教师对争议大的一些共性或疑难的知识点进行详细讲解，对本案例难点及重点进行点评，并要求同学们绘出本案例的发病机制图。

4.统计学方法。采用SPSS17.0统计软件对结果进行统计分析。

二、效果评价

1.客观测试。对两组同学作业题、理论考试成绩进行评分。

2.自我评估。通过问卷调查形式让学生自我评估，包括激发主动学习能力、学习兴趣提高、增强自主学习能力、判断及解决问题能力、逻辑思维能力、增强所学知识的联系和应用、语音表达能力及集体协作能力等。

三、讨论

1.内科临床实践教学的特点。与其他临床学科比较，内科教学有其自身突出的特点。首先是专业性强，涉及范围较为广泛，多数内容比较抽象，不易理解，临床病例复杂多变。学生常因对所学内科知识感到不好学、掌握较困难而产生对该学科的畏惧感，不同程度挫伤了学生学习该学科的积极性和主动性。与其他学科教学相比，内科学理论授课多，实践机会相对少，学生对许多疾病的概念、临床表现、诊断及治疗等缺乏亲身认识，这是导致学生学习兴趣不大的原因之一。此外，既往教学多以教师讲授为中心，时常忽视学生为主体的学习方式，使学生感到学习是被动和枯燥无味的，有损于学生学习积极性和主动性的发挥，对培养同学临床分析和思维能力不利。针对临床教学中存在的问题，我们不断寻求改进教学质量的方法。引入的LBL+CBL+PBL教学模式应用于本科实践教学，通过实践，该教学法可以克服以上教学中存在的许多问题，对提高教学质量有积极作用。

2.教学模式改革。以往在教學中，学生的学习是依赖老师的被动教学模式，对学生独立思考的能力会造成影响。目前，LBL教学法是多数临床教学的主要方法，教师演示多媒体，将疾病的概念、病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等内容展现给学生，帮助学生直观地、准确地理解教学内容。多媒体课件只是一种教学手段，不是教学改革方法、提高教学质量的唯一手段。CBL教学法作为LBL教学法的补充，其教学程序较简单，学生从讨论临床案例开始，经过一至两次课堂教学讨论即可达到学习目的。但由于每次讨论时间较短，学生难以对临床病例提出问题、详细分析及得出结论。因此，为培养学生的临床思维能力，需要寻求一种更好的教学模式，我们在LBL和CBL教学同时，引入PBL教学，进行综合性临床教学。PBL教学法以学生为主体，采取小组讨论形式，在教师引导下，围绕某一案例进行学习。在上次课结束前先提出问题，学生查阅相关资料，并收集各种资料，在PBL教学时组织讨论，各小组自行推荐一名主持人和一名记录员，教师在学生讨论过程中适当予以引导，防止讨论远离主题，讨论结束时，先由每位同学陈述，然后教师简单点评，对存在的问题逐一做出解答。该教学法对激发学生学习兴趣，启发学生思维，培养主动学习的意识，培养独立思考和解决问题的能力，培养沟通能力，集体协作能力等有着重要意义[4]，学生对知识掌握的深度和广度都有一定意义[5]。尽管PBL教学在教学中具有较好的效果，但现阶段对医学本科课程进行PBL教学还存在许多缺点[6]，另对医学课程都实施PBL教学效果也不一定最好。

3.综合教学模式的特点。三种教学法各有其优缺点，三者相结合的教学法可扬长避短，在临床教学过程中应灵活掌握运用，充分发挥三种教学方法的优势。LBL教学法应用在教学过程时间较长，而后两种教学法近年才逐渐在国内开始尝试，我们综合三种教学方法的优劣势，根据学生接受情况及教师的经验，合理安排三种教学法。如在内科临床实习过程中每两周进行1次PBL教学和1次CBL教学，剩余课时为LBL教学。三种教学方法安排是可以变的，我们定期对三种教学法的教学效果进行评价，广泛收集学生和教师的意见和建议，不断改进教学方法和进行时间的再分配。而且应将三种教学方法合理应用，取长补短，力争达到最佳教学效果。PBL教学时，教师将学生未能解决的问题认真总结，在LBL教学时逐一解答，或在CBL教学时进行解答；而LBL教学时，教师未讲授到的内容，可在PBL教学时学生一并提出并集中讨论来完成学习内容；对于一些较难掌握的内容：如心律失常部分，可以三种教学模式同时运用，从而达到让学生掌握心律失常相关知识的目的。

4.综合教学模式的教学效果。在内科教学工作中灵活运用这三种教学法，充分发挥各自优势，互相取长补短，使教学效果得到优化。本教学研究对照组采用（LBL+CBL）教学法，实验组实施（LBL+CBL+PBL）教学法，结果表明该教学法在作业题和能力评估方面明显优于对照组；理论考试成绩两组比较无统计学意义，可能与该教学法学习时间较短有关。通过问卷调查可知，综合模式的应用能够促使学生养成将基础知识与临床病例相互融合的思维方式，全面提高学生综合素质。学生通过该教学法能调动学习主动性、积极性，提高对学习内容的理解能力，培养学生思维能力、灵活运用专业知识的能力，活跃了教学气氛，提高了教学质量。小组讨论式教学可有效培养学生表达和沟通能力，促进学生间的协调发展。因此，如何提高教学质量，达到应有的教学效果，对教师而言是一种新的挑战。教师不是讨论小组的领导者、指挥者、学生提出问题的解決者，而更多是扮演着“Tutor”角色[7]。

总之，实验组与对照组相比在促进知识得以整合，运用知识解决实际问题及培养学生临床思维能力、查阅文献能力，提高课堂效率，深化知识点掌握等方面有现实作用[8]。但也发现存在一些困难及问题：其一，该教学法需要学生做大量准备工作，耗时多，负担重，短时间收效不明显；其二，学生在查阅文献方面存在差异，学生性格及学习习惯不同，导致课题讨论时部分同学积极主动，而部分同学很少发言；其三，教师从事专业及学习条件限制，指导老师的理论知识和临床经验存在不足，在指导学生案例讨论时在广度和深度上尚需加强。如何将三种教学法很好地结合，探寻适合内科学实习教学的模式仍然需要进一步的探索和研究，针对发现的问题，寻求最佳解决途径，不断改进教学方法，提高教学质量，培养社会需要的临床医学人才。

参考文献：

[1]Krasne S，Stevens C D，Wilkerson L.Improving medical literature sourcing be first-year medicol students in Problem-Based Learning：Outcomes of early interventions[J]Academic medicine，2014，89（7）：1069-1074.

[2]Tio R A，Schutte B，Meiboom A A，et al.The progress test of medicine：the Dutch experience[J].Perspect Med Edu，2016，5（1）：51-55.

[3]邢珍珍，吴锡平.浅谈PBL在我国医学教育中的应用[J].中国高等医学教育，2016，（5）：98-99.

[4]Yen T A.The Integration of Problem-Based Learning（PBL） and Action Learning in Higher Education of Taiwan[J].Ke Cheng Yan Jiu，2015，10（1）：51.

[5]廖惠花，何绮霞，莫坚，等.PBL教学法在麻醉教学中的应用效果[J].教育论坛，2011，8（18）：136-137.

[6]许闽广，叶凤，王晗，等.开展PBL教学过程中的理论和实践问题[J].中国高等医学教育，2012，（1）：114-115.

[7]郭静，张怡，胡一梅，等.对PBL教学模式中“Tutor”所起作用的体会[J].成都中医药大学学报，2015，17（4）：43-44.

[8]梁丽娟，米友军.TBL、PBL与LBL相结合教学在诊断学教学中应用探讨[J].中国高等医学教育，2014，（11）：97-98.