唾液标志物在慢性牙周炎诊疗中的评估价值及研究进展

石方玉　刘树泰

【摘要】 慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）进展缓慢，早期阶段临床症状不明显，常常因未受重视而错过了最佳治疗期。目前CP的诊断依赖于临床检查，包括菌斑指数、探诊出血、牙周袋检查、临床附着水平和骨组织破坏等指标，但这些指标不足以预测易感人群在未来患CP的风险，且主要反映当前的疾病状态而非疾病活动。唾液是与牙周状况密切相关的體液，唾液中主要含有细菌和宿主来源的标志物，唾液标志物对CP的易感性评估及辅助诊断具有临床意义，对判断牙周疗效和预后评估也有一定的帮助。本文就唾液标志物在慢性牙周炎诊疗中的评估价值及研究进展作一综述。

【关键词】 唾液标志物； 慢性牙周炎； 诊疗； 评估

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.087 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）16-0-03

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是细菌感染导致的牙周支持组织发生破坏的慢性进展性疾病，由于牙周组织再生能力有限，因此评估个体患病风险以便早期诊断疾病、进行临床干预有非常重要的临床意义。

生物标志物指在正常的生物学过程、致病过程或治疗性干预的药物反应中被用于客观测量和评价的指标[1]。慢性牙周炎的理想生物标志物能够诊断疾病存在、反映疾病严重程度、监测疾病对治疗的反应、预测疾病的预后进展。如果一种或几种生物标志物存在于CP患者唾液中或在疾病开始前被确定为一定浓度的阈值，能够反映疾病严重程度，监测疾病对治疗的反应可以作为评估CP易感性、严重程度和疗效的唾液标志物。唾液采集方便安全、简单易行、无创可重复、对患者不适度最小，唾液检测对血友病患者、老年人来说具有明显优势，也提高了患者需要频繁采样进行疾病监测和临床治疗效果监测的依从性。CP的唾液标志物有助于评估疾病存在及疾病发生进展的风险，有广阔的应用前景。

1 细菌来源的唾液标志物

细菌在牙周大环境中定植，相关牙周致病菌及代谢产物可考虑作为CP唾液标志物。需要注意的是，CP细菌来源的唾液标志物研究可能存在种族、生活环境及饮食结构的差异[2]。

红色复合体是与牙周炎密切相关的菌群，包括福赛坦氏菌（Tannerella forsythensis，Tf）、牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis，Pg）、齿垢密螺旋体（Treponema denticola，Td）。Pg是CP病变区或活动部位最主要的优势菌[3]，CP组唾液中Pg检出率显著高于牙周健康（periodontally healthy，PH）组，检出结果与牙周炎症情况有一定相关性[4]，CP组唾液中Pg的数目显著高于PH组[5]，以上表明Pg可以作为评价CP易感性的唾液标志物，对辅助诊断慢性牙周炎有一定的临床意义。相关研究提示Tf、Td也有鉴别CP的潜能[4，6-8]。

幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）、具核梭杆菌（Fusobacterium nucleatum，Fn）、中间普氏菌（Prevotella intermedia，Pi）、铜绿假单胞菌和不动杆菌属（Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp.）作为细菌来源的唾液标志物有相关研究，在CP诊疗中表现出一定的临床价值[7-9]。

细菌释放二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP Ⅳ）导致胶原的降解，CP组唾液中DPPIV活性显著高于PH组且与炎症破坏程度呈正相关[10]。但DPPIV能否预测疾病进展还需进一步研究。

虽然在PH组唾液中能检测到致病菌，但只要致病菌数目没有超过自身阈值就不会发生病变[6]，Nonnenmacher等[11]认为PH个体与CP患者间的主要区别并不是致病菌检出率的不同而是致病菌数量的不同，所以需要明确唾液中牙周病原菌数量与CP患病风险之间的关系。迄今，有关轻、中、重度CP患者唾液中牙周致病菌数量的相关性研究未见报道。

2 宿主来源的唾液标志物

2.1 与炎症相关的唾液标志物

微生物可通过刺激宿主使其产生大量的炎症介质（酶、炎性细胞因子、介导炎症的蛋白质等）间接致病。

白细胞介素是一类促炎症标记物，通过诱导其他细胞因子来增强免疫应答。白细胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）促进黏附分子和其他介质诱导、扩增牙周组织炎症反应，促进破骨细胞的形成及骨吸收，关于IL-1β能否作为辅助诊断CP的唾液标志物目前尚无定论[12-13]。有相关研究表明，IL-4、IL-6、IL-10、IL-18也可作为辅助诊断CP的指标[14-17]。

8-羟基脱氧鸟苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHdG）是一种DNA氧化损伤产物，是最常见的评价慢性炎症损伤的标志物，可能与炎症及骨吸收相关。CP组唾液中8-OHdG的含量显著高于PH组，治疗后显著下降[16]，8-OHdG含量与平均CAL，CAL>5 mm、CAL>7 mm位点所占百分比成正相关[17]，这提示牙周炎症和唾液中8-OHdG含量间存在相关性，8-OHdG可以考虑作为反映牙周组织健康状况的唾液标志物。

唾液免疫球蛋白以分泌型IgA为主体，其次为IgG。唾液IgA、IgG水平可反映牙周组织炎症程度。唐晓琳等[18]发现CP组唾液中IgG浓度显著高于PH组，与临床参数显著正相关，治疗后浓度明显下降。IgG可考虑作为判断CP患者治疗预后的指标。

髓过氧化物酶、一氧化氮、血管内皮生长因子、血小板活化因子、肿瘤坏死因子-α、miRNA-146a等与牙周炎症状态相关，显示临床辅助诊断CP及疗效评估的潜能，还需进一步研究。

2.2 与软组织破坏相关的唾液标志物

基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是与牙周软组织破坏有关的蛋白溶解酶家族。MMP-8是其中主要的胶原基质降解酶，可降解Ⅰ～Ⅲ型胶原，造成牙周结缔组织破坏[12]。MMP-8在CP组唾液中的检测水平反映出牙周病变严重程度[12-13]，将来可尝试用MMP-8单克隆抗体实时监测唾液MMP-8的变化，判断疾病状态，为评价临床治疗效果、评估牙周炎发展变化及预后提供依据。

肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）是一种具有再生和细胞保护作用的愈合因子，可能与结合上皮的根向迁移有关。HGF在局部炎症部位活性降低，重度CP组唾液中的HGF浓度相比PH组高但生物活性降低[19]，且唾液HGF水平与PD>4 mm、PD>6 mm和探诊出血位点数量显著相关[20]。HGF水平在判断牙周组织的活动性破坏中有重要意义。

中性多形核粒细胞弹性蛋白酶（granulocyte elastase，EA）是一种蛋白水解酶，唾液中EA水平可以反映牙周软组织的破坏情况[21]，可通过测定唾液EA水平进行牙周筛查及全口牙周评估，但对于不同类型牙周炎的诊断还需进一步结合临床牙周检查及X线片。

2.3 与骨破坏相关的唾液标志物

牙槽骨吸收是CP的一个重要病理表现，评价CP骨破坏的指标主要包括碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、骨保护素（Osteoprotegerin，OPG）、核因子-κB受体活化因子配体（receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL）和钙。

OPG又叫破骨细胞抑制因子，可诱导成熟破骨细胞凋亡。OPG在CP组唾液中的浓度明显低于PH组，翻瓣术后的水平相比基线明显升高[22]。RANKL与骨改建和牙周组织破坏有关，当唾液中OPG浓度较高时與RANKL结合，抑制破骨细胞的分化、激活，阻断破骨细胞的形成[23]。虽然唾液中RANKL、OPG的浓度及其比值可作为牙周破坏程度衡量指标，但易感人群年龄、吸烟习惯等因素也可能影响患者的组织破坏程度，仍需排除影响因素进一步研究。

钙离子浓度的增加与慢性牙周炎的发展成正相关[24]，唾液中钙离子浓度与牙周袋探诊深度、探诊深度>4 mm的位点数目及临床附着丧失水平呈正相关。唾液中ALP显示出鉴别CP的潜能，反映牙周组织的炎症和破坏程度[25]。Rosa等[26]研究表明，几丁质酶家族中的CHI3L1在破骨细胞的分化过程中表达增高，提示CHI3L1在促进骨吸收中可能发挥着重要作用。CHI3L1在CP组唾液中的表达水平显著高于PH组，且在牙周基础治疗后其表达水平显著降低。以上研究提示钙、ALP、CHI3L1可作为评估CP病变进展程度的唾液标记物。

2.4 其他唾液标志物

唾液中含有丰富的介导细胞间的物质、抗微生物成分及其他物质，其发挥的防御作用显示出一定的临床意义。研究发现CP患者唾液中人β-防御素-2、人α-防御素-1水平比PH者高[27-28]。唾液中的多种抗菌肽在先天免疫反应中发挥着重要作用，然而由于抗菌肽以浓度依赖性方式聚集，宿主衍生的酶和细菌酶的降解作用削弱了测试方法的灵敏度，可以考虑将抗菌肽与其活化剂或靶蛋白一起测量，提高诊断价值。

近年来，唾液代谢组学、基因组学等领域迅速发展，依靠唾液检测和诊断口腔疾病取得了很大进展。但目前，唾液检测在牙周临床应用中还需解决以下3个主要问题：（1）筛选准确灵敏的唾液标志物，联合应用宿主来源与细菌来源的标志物，可能更有助于CP的临床诊疗评估；（2）寻找高效的唾液分析方法，唾液检测在CP中的应用虽然技术可行但仍有挑战，不同的唾液取样方法（休息与刺激、整体与个别腺体取样）和检测方法获得的数据都会对结果造成相应影响；（3）评价临床有效性，在人群中的验证可能是最大的障碍，还需广泛应用以实现其临床价值。

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（收稿日期：2017-12-27）