小儿咳嗽变异性哮喘中医药治疗研究进展

祝丽霞

【摘要】 随着CVA这一疾病的提出及对其病因病理认识的深入，中医对其病机的认识也得到了深化，从咳嗽扩展到以哮喘论治，两者实为同源不同症，治疗效果近年也取得了较好进展。对此，本文阐述了古代文献对小儿咳嗽变异性哮喘的认识，从病因病机出发进行综述了辨证论治的相关研究，并提出了今后需加强的研究。

【关键词】 小儿咳嗽； 变异性哮喘； 中医药治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.079 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）15-0-04

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支气管哮喘的一种特殊类型，常表现为一种慢性、发作性、难以控制的刺激性干咳，多于夜间发病，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性存在[1]。儿童CVA在中医学认识中，仍属“咳嗽”范畴，但随着现代医学对CVA与哮喘具有十分相似的发病机理这一认识的发展，中医药对小儿CVA诊治也有必要进行更为细致和深入的研究，本文拟就近年来中医药治疗小儿CVA方面的进展作一综述。

1 古代文献对CVA的认识

《黄帝内经》对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题进行了较为系统的论述。《素问·宣明五气篇》说“五气所病……肺为咳”，明确咳嗽为肺系疾病，在《素问·咳论篇》中说“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”指明了咳嗽内、外两方面的基本病因，并详述了五脏咳与六腑咳的症状，确立了以脏腑分类的方法。此后历代医家均对咳嗽证治进行了许多具体的论述，如隋·巢元方《诸病源候论》把咳分为“风咳”“寒咳”“支咳”“肝咳”等十种咳嗽，宋·陈无择《三因极一病证论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因三类，明·张景岳归纳为外感、内伤两大类，提出外感咳嗽由肺而及他脏，故以肺为本，他脏为标；内伤咳嗽则由他脏及肺，故以他脏为本，肺为标的见解，至此奠定了咳嗽辩证分类论治的体系。后世医家在六气伤肺、秋燥致咳、咳嗽的脏腑理论均有十分详尽的论述与发挥。

从CVA的慢性咳嗽、刺激性干咳、多发于夜间、儿童多发等特点看，既有外感咳嗽的特点，亦有内伤咳嗽的基本病因；既有实邪壅塞肺气（外邪、痰浊、肝郁气逆），又有肺肾出纳失常、肺脾肾三脏气虚的基础病变，病情错杂者常下虚上实并见，这也符合叶天士在《临证指南医案·喘》中“在肺为实，在肾为虚”之说，既体现了CVA发病机制的复杂性，也与CVA易发展为典型哮喘的特点相一致。

2 病因病机

小儿脏腑娇嫩，形气未充，尤以肺、脾、肾三脏为突出。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》中说：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也。”认为肺脾肾三脏是咳嗽的主要病位，并指出咳嗽累及的脏腑是随着病情的加重而由肺及脾，由脾及肾的。基于对CVA病因病理及发病机制的认识，近年来许多中医学者对CVA的中医病因病机提出了不少很有见地的观点。

张宁宁[2]认为，对于小儿咳嗽变异性哮喘以风犯肺卫和肝火犯肺为主，冷空气和感冒及情绪不畅是该病的主要诱发病因。刘成全等[3]认为风邪是导致本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素，风为百病之长，常夹寒、热、燥邪合而为患，久咳则为气郁化火，血瘀肺络为患。侍鑫杰等[4]亦认为CVA的诱因总不离风，而肺脾不足乃本病内因。外邪入里伤脾，脾土不能生金，导致肺气虚弱，卫外不固，腠理开阖失司，终致因虚致实，因实致虚而出现虚实夹杂的病理状态。边红恩等[5]则认为瘀血既是小儿CVA发展过程中的病理产物，也是重要的致病因素，肺络瘀阻，痰瘀交结不散是其重要的病理基础，所谓“久病多瘀、久病入络”，又有“痰血同源、痰瘀同源”之说。不少医家则从CVA实质为典型哮喘的一种潜在类型的事实，从“喘证”角度阐述了CVA的病因病机，如李小珊等[6]认为咳嗽变异性哮喘本质是哮喘，以“喘”论治，与中医“风、痰”相关；主要症状为咳嗽，其特征为气道高反应性。又如张珍[7]认为乃肺脾气虚，聚湿生痰，寒邪侵袭肺卫，触动伏痰，致肺气郁闭，宣降失司，故外寒引动伏痰为基本病机。

综合各家所论，小儿CVA的发病机制既有外因也有内因，肺脾肾三脏虚损是本，感受风、寒、热、燥等外邪侵肺为外因，痰、湿、瘀为重要的病理产物，而风邪为患是最重要的病因，又有外感风邪、风邪久病入络（伏风）、内风（肝阴不足、肝氣上逆）之分，正虚邪实是小儿CVA的基本病机，临证当虚实详辨、审证求因，方能切中肯綮，取得疗效。

3 辨证论治

按中医儿科临床诊疗指南·小儿咳嗽变异性哮喘（制订）辨证分期标准，小儿CVA分发作期（风寒袭肺、风热袭肺）、缓解期（痰邪犯肺）、稳定期（肺脾肾虚）三期。治疗原则为急则治标，缓则治本或标本兼治。

3.1 急性期

急性期以邪实为主，包括外邪（风、寒、热、燥、湿）及由内外致病因素产生的病理产物（风、痰、湿、瘀等），实邪侵袭肺卫，阻塞肺脉，致肺气郁闭，宣降失司，发为咳嗽。

3.1.1 从风论治 而风为百病之长，外邪侵袭，多兼挟为患，总不离风。李伟[8]以小青龙汤疏风散寒、温肺化饮治疗小儿CVA，疗效显著，患儿呼气量和呼气峰流速均显著优于西药对照组，此为从风寒论治。刘璐等[9]使用中药分期论治，急性发作期以泻白散合定喘汤加减，慢性持续期以沙参麦冬汤加减，临床缓解期以生脉饮合枳术丸加减，中医分期论治有助于降低CVA患儿的CD4/CD8比值、EOS和血清IgE，提高临床疗效，降低近期复发率；丁东婧[10]以阴虚肺燥辨证，治以疏风清热、养阴润肺止咳，方以桔梗、前胡、炙紫菀、法半夏、川贝母、款冬花、杏仁、蜂蜜、炙甘草、炙远志之润肺止咳汤加减，总有效率96.2%且能明显降低血清IL-2、IL-6水平，效果显著优于西药组，此为从风燥论治。

3.1.2 从痰湿论治 外邪袭肺，治不得法，闭门留痰，又因肺脾肾三脏不足，运化失司，聚湿生痰，痰饮伏肺，复因外邪触动，发为咳嗽。孙安礼[11]自拟降气化痰汤，对小儿CVA发作期分型论治，随证加减，取得较好疗效。单超[12]根据王烈教授“久咳痰郁终成哮”的观点，认为小儿CVA基本病机为外寒内饮、痰饮内伏，当“以哮论治”，治疗以祛除寒邪、理气化痰、宣肺止咳，以小青龙汤合三子养亲汤治之，取得了较好疗效。

3.1.3 从瘀论治 风痰久羁，血脉不畅，日久成瘀，痰瘀互结，阻碍气机，肃降失司，发为咳嗽。张海普等[13]以宋桂华教授通络止咳汤袪风通络、宣肺止咳，方中以当归活血通络，僵蚕、蝉蜕袪风通络，解痉止咳，使痰消瘀行，肺络自畅，气血通利，复其宣肃之司，则咳可止。

3.1.4 从肝论治 肝气升发，肺气清肃，共司气机升降。主气在肺，调气在肝，如肝气不舒，则肺失肃降，发为咳嗽。徐萍利等[14]认为肝阴不足，阴虚风动，上逆犯肺，内外风兼挟，致久咳不愈，治宜标本兼顾，肝肺同治，以柔肝熄风解痉，敛肺疏风止咳为法，方用制风止咳汤联合丙特卡罗片治疗，对照组单用丙特卡罗片，总有效率93.33%，停药6个月后总有效率84.44%，治疗后呼气峰流速变异率明显降低，均优于对照组。

3.2 缓解期

小儿肺脾肾三脏虚弱、痰饮内伏为CVA的根本病，非发作其应侧重扶正固本，适当佐以袪邪，以抗其复发，防止其向典型哮喘转变。李宁[15]中医辨证治疗，观察患儿的喘息、呼吸困难、咳嗽及咳痰消失时间，分析其治疗效果，得出中医辨证治疗小儿咳嗽变异性哮喘，可缩短其喘息、呼吸困难、咳嗽及咳痰的消失时间，临床效果显著。舒兰等[16]以中医分期论治小儿CVA，发作期为虚寒证，缓解期为肺脾气虚证，分别以温肺化痰饮、补肺健脾饮治疗，并以西药治疗对照（孟司鲁特、氨茶碱），结果两组治疗效果相当（总有效率93.4%）而证候疗效要明显优于对照组96.7%、90.0%）。

4 自拟专方论治

张冰梅[17]采用小青龙汤加减治疗加减治疗小儿CVA，攻补兼施，以益气、驱风、活血立法，能良好改善症状积分及患儿肺功能（呼气峰流速），明显优于传统的治疗方法。刘丽平[18]以固表袪风法治疗小儿CVA 42例，以玉屏风散益气固表，桔梗宣通肺气，白前、百部、紫菀下气止咳，枇杷叶养肺阴、清肺热，蝉蜕解痉止咳、袪瘀通络，桔梗清利咽喉，甘草調和诸药，总有效率95.2%，在咳嗽缓解时间、咳嗽消失时间均显著优于孟鲁司特组。

5 临床试验研究

研究中医药治疗小儿CVA对患儿肺功能的影响，对患儿血清IgE、INF-γ、TNF-α、IL4水平等指标的影响，对明确中医药治疗小儿CVA的机理，为中医药治疗小儿CVA提供临床证据、指导临床用药具有重要的意义。

康继孔等[19]观察了射干麻黄汤对小儿血清IgE、IL-4、TNF-α水平的影响，表明射干麻黄汤能改善促炎/抑炎细胞因子失衡，从而发挥抑制炎症、对抗组胺和乙酰胆碱引起的支气管平滑肌收缩，缓解气道高反应性，从则治疗小儿CVA和支气管哮喘。黄静[20]的研究表明清气化痰汤能有效降低患儿全身炎症反应和过敏相关因子产生（嗜酸阳离子蛋白、P物质、神经生长因子、IL-5、IL-13，Toll样受体2、血清巨噬细胞炎性蛋白-1α、嗜酸性粒细胞趋化因子、淀粉样蛋白A、特异性免疫球蛋白E、总免疫球蛋白E等），从而逆转患儿气道重塑过程。

6 其他疗法

中医外治及其他疗法应用于治疗小儿CVA，近年来也多有报道，取得了较好疗效，亦为中医药治疗小儿CVA的重要手段。郭亦男等[21]采用冬病夏治穴位贴敷治疗小儿CVA，以常规中医辨证治疗对照，白芥子、细辛、甘遂、延胡索制成敷贴，选穴天突、膻中、肺俞、膈俞，以头伏、二伏、三伏第一天贴敷，观察一年为一疗程，结果显示两组治疗效果相似，而在复发次数、复发症状持续时间、每年因本病住院人次、每年感冒次数方面贴敷治疗均明显优于对照组。王成元[22]采用推拿联合常规治疗（雾化吸入布地奈德、口服孟鲁司特）治疗小儿CVA，显示推拿联合常规治疗在症状指标改善及总有效率上均显著优于单纯西药治疗。

7 疗效评价

自1972年提出CVA这一疾病概念以来，中医药治疗CVA的报道日渐增多，由于对其认识并不完善，缺乏统一的诊断和疗效判定标准，临床研究的方法学应用多较局限，临床试验缺乏规范设计，研究结果的科学性也难于得到国际医学界的认同，有必要从循证医学角度来综合评价中医药治疗小儿CVA疗效的科学性。

吴东升等[23]对近年中西医结合治疗小儿CVA的对照随机试验研究进行了Meta分析，对照组为单一的西药治疗，治疗组为中医疗法（汤药、贴敷、针灸等）联合对照组的单一西药，从初筛的243篇文献中最后获得了20篇符合研究标准的文献，临床有效率的Meta分析结果治疗组与对照组总有效率的比值比为3.97∶1，95%可信区间（3.00，5.24），治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.0001）；复发率的比值比为0.24∶1，95%可信区间（0.16，0.36），治疗组复发率低于对照组；咳嗽消失时间的比值比为-4.20∶1，95%可信区间（-5.81，-2.58），治疗组咳嗽消失时间低于对照组，初步证实了中西医结合治疗小儿CVA的优越性。Song等[24]亦进行了相似的Meta分析（20篇），结果表明中西医结合治疗比单一西药治疗更有效，复发率更低，且副作用少、用药安全性更好。罗琼英[25]将46例小儿咳嗽变异性哮喘患者分为参照组与实验组，参照组患者予以常规用药，实验组患者予以联合用药，结果实验组小儿咳嗽变异性哮喘哮鸣音消失时间、咳嗽消失时间、气喘消失时间、用药总有效率等指标均得到显著改善，与参照组数据对比差异显著且P<0.05，统计学存在意义。梁可云等[26]通过中药直流电离子导入联合益肺养阴胶囊治疗CVA，发现对照组总有效率为80.6%，治疗1组为76.7%，治疗2组为93.6%，治疗2组要高于其他两组。总体来说，目前能符合随机对照原则（RCTs）设计的研究样本量仍较少。

咳嗽病是中医药治疗具有较好疗效的优势病种，但小儿CVA属于发病较急、病情较重的咳嗽类型，既往仍局限于“咳嗽”疾病的认知范畴。随着CVA这一疾病的提出及对其病因病理认识的深入，中医对其病机的认识也得到了深化，从咳嗽扩展到以哮喘论治，两者实为同源不同症，治疗效果近年也取得了较好进展。但从现有文献报道来看，主要存以下几个问题：（1）虽然制定了临床诊疗指南，但尚未得到广泛认可和应用；（2）指南过于强调统一性而删繁就简，但对病机、辨证分型的阐述过于简化，未能体现中医辨证论治的精华；（3）符合循证医学原则的临床研究并不多，缺乏可重复性、前瞻性，多为简单的经验总结；（4）部分认识仍未精确，如CVA与变应性咳嗽、CVA与嗜酸细胞性支气管炎、CVA与典型哮喘的关系等，很多中医药研究对这些概念的认识并不精确；笔者认为今后应从以下几方面加强研究：（1）对CVA中医病因病机的研究，小儿CVA发病机制与成人有何不同？西医认为小儿CVA的发病机制为小儿对气道刺激的支气管收缩反应有限及咳嗽受体敏感性降低，是否能解释小儿CVA外邪致病与脏腑内伤致病的特点，还是先天禀赋的问题？（2）临床研究设计应更为规范、严谨，尽量符合循证医学原则。（3）鉴于小儿CVA病因病机病理的复杂性，辨证论治仍应作为临床诊疗的核心原则，但证候分类及辨证分型需进一步的规范。（4）制定、推广更为详尽的诊疗指南，推动临床路径标准化建设，从而更好地为临床服务。（5）加强中医药治疗该病的实验研究，充分利用现代科学技术方法，以实验结果为依据指导临床用药。

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（收稿日期：2017-12-25）