脓毒症患者血浆vWF、ATⅢ、D—D水平的变化及其临床意义

钱平　朱涛

【摘要】 目的：探讨脓毒症患者血浆血管性血友病因子（vWF）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D二聚体（D-D）水平的变化及其临床意义。方法：选取笔者所在医院2015年1月-2017年10月收治的70例脓毒症患者为脓毒症组，按照预后不同又分为生存组（41例）和死亡组（29例），另选取同期于笔者所在医院体检中心接受体检的40例健康体检者为健康对照组。采用生物素双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定每位对象血浆vWF，采用免疫比浊法测定每位对象血浆D-D含量，运用发色底物法测定每位对象血浆ATⅢ含量，并计算脓毒症患者急性生理和慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。结果：与健康对照组相比，脓毒症组血浆vWF、D-D水平均显著升高（P<0.01），ATⅢ水平显著降低（P<0.01）。脓毒症组中死亡组血浆vWF、D-D水平和APACHEⅡ评分均显著高于生存组（P<0.01），ATⅢ水平显著低于生存组（P<0.01）。经Pearson相关性分析，70例脓毒症患者血浆ATⅢ含量与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.841，P<0.01）；血浆vWF、D-D浓度与APACHEⅡ评分均呈正相关（r=0.836、0.749，P<0.01）。结论：脓毒症患者血浆vWF、D-D浓度显著上调，ATⅢ含量显著下降，均与其病情严重程度相关，可作为预后判断的指标。

【关键词】 脓毒症； 血管性血友病因子； 抗凝血酶； D二聚体

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）15-00-03

脓毒症是由各种病原微生物感染引起的全身炎症反应综合征，其多由细菌性血流感染引起，进一步可发展为严重脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍等[1]。凝血-纤溶系统紊乱是脓毒症重要的病理生理基础[2]。其中血管性血友病因子（vWF）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D二聚体（D-D）在凝血/纤溶系统障碍的发生发展中发挥着重要作用。本研究以笔者所在医院2015年1月-2017年10月收治的脓毒症患者为研究对象，通过监测患者血浆vWF、ATⅢ、D-D含量，探讨以上指标与脓毒症病情进展的关系，并总结其用于脓毒症诊断与预后判断的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年1月-2017年10月收治的70例脓血症患者。入选标准：（1）均符合文献[3]《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014》制定的脓血症诊断标准；（2）年龄18～85岁，性别不限；（3）体重指数（BMI）为18.5～28.0 kg/m2；（4）临床资料完整。排除标准：（1）既往有严重肝、肾及免疫性疾病及恶性肿瘤；（2）依从性差或患有精神障碍等疾病。

脓毒症组70例，男42例，女28例，年龄（51.6±14.3）岁，BMI（23.6±2.8）kg/m2。病因：慢性阻塞性肺炎并呼吸衰竭17例，重症肺炎24例，肝胆外科手术感染9例，急性腹膜炎8例，泌尿系感染7例，胃肠道感染2例，重症胰腺炎1例，其他包括腰大肌脓肿1例、关节腔脓肿1例。再根据其预后不同分为生存组与死亡组。另选取笔者所在医院同期健康体检者40例为健康对照组，男21例，女19例；年龄（53.3±12.9）岁，BMI（23.4±2.7）kg/m2。本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。两组基线资料对比差异均无统计学意义（P>0.05），临床可比。

1.2 方法

所有受试者均于入院后当日清晨空腹采集肘静脉血6 ml，3.6%枸橼酸钠抗凝，3000 r/min离心10 min，分离上清备用，上述操作于2 h内完成。检测项目包括：vWF、ATⅢ、D-D。血浆vWF采用生物素双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定，血浆D-D采用免疫比浊法测定，血浆ATⅢ运用发色底物法测定。仪器选用SYSMEX CS-5100全自动血凝仪；所有检测项目均严格按照试剂盒配套说明书执行。

1.3 观察指标

记录比较脓毒症组血浆vWF、ATⅢ、D-D水平变化，并计算急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 21.0对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，变量间相关性检驗采取Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症组与健康对照组vWF、ATⅢ、D-D水平比较

与健康对照组比较，脓毒症组血浆vWF、D-D水平均显著升高（P<0.01），ATⅢ水平显著降低（P<0.01），见表1。

2.2 脓毒症组中各亚组血浆vWF、ATⅢ、D-D水平及APACHEⅡ评分比较

70例脓毒症患者，死亡29例，生存41例，死亡率为41.4%；死亡组血浆vWF、D-D水平及APACHEⅡ评分均显著高于生存组（P<0.01），ATⅢ水平显著低于生存组（P<0.01），见表2。

2.3 脓毒症患者血浆vWF、ATⅢ、D-D水平与APACHEⅡ评分相关性分析

经Pearson相关性分析，70例脓毒症患者血浆ATⅢ水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.841，P<0.01）；血浆vWF、D-D水平与APACHEⅡ评分均呈正相关（r=0.836、0.749，P<0.01）。

3 讨论

研究发现因感染诊断、治疗不及时或不当所致的严重脓毒症/脓毒性休克病死率高达80%。在致脓毒症的各类感染中细菌性血流感染最为常见，被认为是影响脓毒症患者预后的重要因素[4-6]。可见如何在临床出现血流性感染之前即能鉴别出脓毒症，并给予预防性干预对策，对改善患者预后具有重要意义。近年来研究显示脓毒症的病理生理过程与其所成凝血-炎症网络有关，但不同病菌种类、不同感染阶段所引起的凝血纤容状态不一[7]。

由于vWF是由巨噬细胞和内皮细胞所合成的一种糖蛋白凝血因子，当机体内皮细胞破损时，vWF被释放入血，因此该指标上升的幅度可以间接反映血管内皮的损伤程度[8]。vWF同时也是人凝血因子VⅢ（FVⅢ）的辅助因子，其复合体参与凝血过程，促进血栓形成。D-D是交联纤维蛋白降解后的一种特异性产物，生理情况下，人血浆中只有2%～3%的血浆纤维蛋白原转变成纤维蛋白，因而降解产物D-D的含量甚微[9]，若血浆中D-D水平异常增高，则提示机体继发性纤溶系统被激活，是微血栓形前状态的指标，该方法已用于临床肺栓塞、深静脉血栓的筛查。当脓毒症患者的炎性因子被激活的炎性细胞释放出来之后，机体凝血系统发生紊乱，纤溶系统亢进，因此理论上血浆vWF、D-D水平与脓毒症患者病情程度密切相关[10]。ATⅢ是一种有肝脏实质细胞内生成的单链糖蛋白，作为抗凝系统中最主要的生理抑制因子，可与蛋白-C、蛋白-S协同抗凝。脓毒症患者凝血系统被激活产生大量凝血酶和纤维蛋白的同时，抗凝系统也被激活，造成凝血系统与抗凝系统之间的失衡[11]。此时被肝素增强了活性的ATⅢ可以中和凝血瀑布反应中产生的大量凝血酶，生成形成凝血抗凝血复合物（TAT），随后迅速被网状内皮系统清除，ATⅢ水平也随之下降[12]。

本研究中，与健康对照组对比，脓毒症组血浆vWF、D-D含量均显著上升，ATⅢ浓度显著下降；提示脓毒症患者机体凝血-纤溶系统存在异常。同时脓毒症组中死亡组血浆vWF、D-D水平较生存组显著更高，ATⅢ水平显著更低；血浆vWF、D-D水平与脓毒症患者APACHEⅡ评分均呈显著正相关，ATⅢ水平呈显著负相关；说明脓毒症患者预后与以上凝血-纤溶系统指标相关。

综上所述，血浆中vWF、ATⅢ、D-D浓度与脓毒症病情进展有关，可作为预后判断的指标。

参考文献

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（收稿日期：2017-12-20）