628例儿科住院患者血培养结果分析*

朱小明 殷 殷 夏倩倩 张婷婷 李和楼

(泰山医学院附属医院检验科，山东 泰安 271000)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)，甚至死亡。小儿血流感染是目前小儿感染性疾病加重乃至病死的重要原因，其发病率居高不下，菌群分布不断变化，由于广谱抗菌药物的广泛使用，耐药菌株不断增多，给临床诊治带来困难。阳性血培养可提供临床病原学诊断的依据。回顾分析我院5年中小儿血培养病原菌构成及药敏结果的变化，以期为临床用药提供一定的帮助，提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年1月至2016年12月儿科住院患者的血培养送检病例共628例。患儿均于入院24 h内无菌操作采集静脉血2～5 ml于儿童瓶中送检。采集部位根据血管情况选择头皮静脉、手背静脉及肘正中静脉。

1.2 仪器与试剂

采用山东鑫科生物科技Labstar120血液细菌培养仪，美国BD公司PhoeniX100全自动细菌鉴定及药敏分析仪。药敏纸片为英国Oxoid公司产品。血琼脂培养基、巧克力培养基、沙保罗培养基、MH 药敏培养基等购自杭州天和微生物试剂有限公司。

1.3 方法

按照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养、分离及鉴定。无菌操作抽取2～5 ml静脉血注入儿童瓶，放置于全自动血培养仪培养。仪器检测报警后,立即无菌操作抽取培养液涂片革兰染色镜检观察，同时转种巧克力平板、血平板和中国蓝平板。根据涂片镜检结果做初步药敏实验。若有细菌生长,按《全国临床检验操作规程》进行鉴定。仪器检测5天后呈阴性的标本视为阴性标本。当报警瓶培养物为棒状杆菌、微球菌、气球菌，草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，及时与临床医生沟通，患儿状况良好没有血流感染表现时按阴性标本处理。

1.4 统计学分析

所有数据用WHONET5.6软件进行分析处理。

2 结 果

628例血培养阳性52例，阳性率8.3%，其中革兰氏阳性菌29例占55.8%，前五位分别是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、肺炎链球菌；革兰氏阴性菌22例占42.3%，前五位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌，以大肠埃希菌感染为主，详见表1。其中白假丝酵母菌1例，占1.9%。革兰氏阳性葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素耐药率高，分别为95%、70%、85%、60%；对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁稳定敏感，未出现耐药菌株，详见表2。革兰氏阳性菌以葡萄球菌为主，肺炎链球菌标本数量少，未做药敏分析。肠肝菌科细菌共有14例，其中ESBL阳性有6例，在肠杆菌科细菌中占42.9%。阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、美洛培南、阿米卡星、氯霉素敏感性高(>80%)，详见表3。非发酵菌数量较少，未做药敏分析。

表1 革兰阴性菌和革兰阳性菌前五位分布情况

表2 葡萄球菌药敏结果

表3 肠肝菌科细菌药敏结果

3 讨 论

血培养及鉴定是临床诊断血流感染以及指导临床合理应用抗生素的重要手段。本院儿科血培养送检率较同级别医院低，5年共送检628例，原因可能有以下三点：首先临床医师对血培养重视不足，患儿出现发热等疑似感染症状时，先考虑经验用药，若有效则不送检血培养。其次，小儿采血较困难，患儿不配合，家长不理解，采血过程长，更易出现污染。婴幼儿患者，推荐在不同部位同时采集2套血培养，实际较难执行。第三，血培养周期较长，药敏结果中药品种类少，其中大部分毒副作用大，不适合儿童使用，这无形中降低了临床医生送检血培养的几率而选择血流感染快速检测方法，如CRP[1]，白介素6，PCT的检测[2]。作为临床微生物检验工作者，应在不断提高自身检测水平的同时，加大血培养重要性的宣传，注重与临床的沟通，以提高临床对血培养重要性的认可。

本研究结果显示，本院小儿血流感染患者致病菌以革兰氏阳性菌为主，革兰氏阳性菌所占比例与革兰氏阴性菌差别较小。文献报道存在地区差异，张桂花等报道革兰氏阳性菌可占84.85%[3]，徐祖龙等研究结果也以革兰氏阳性菌为主，占64.4%[4]。吴沪军等的研究结果则以革兰氏阴性菌为主，并有逐渐取代阳性菌的趋势[5]。各地研究结果的差异可能与实验室检查方法，院前经验用药等有关。

我院革兰氏阳性前五位菌分布与报道相似，分别是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、肺炎链球菌。金黄色葡萄球菌作为一种常见致病菌，仍是引起该院儿科血流感染的重要病原菌。革兰氏阳性葡萄球菌的药敏结果显示，儿科常用的青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素耐药率高，分别为95%、70%、85%、60%，已不适宜临床常规经验用药。氨基糖苷类和喹诺酮类耐药率相对低，但可对患儿肝肾功能造成损害，临床需酌情使用。万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺未发现耐药株，敏感性均为100%，但万古霉素作为治疗革兰阳性球菌的最后一道屏障，适用于耐甲氧西林葡萄球菌和耐β-内酰胺类抗菌药物葡萄球菌严重感染者的治疗，临床需谨慎使用以减缓其耐药性的产生。

凝固酶阴性葡萄球菌已被报道是血培养中常见致病菌和重要污染菌[6]，两种情况均具有重要意义。首先，凝固酶阴性葡萄球菌可借助细胞间脂多糖黏附素与细胞外黏液样物质吸附导管表面，引起导管相关血流感染，其致病性不容忽视。儿童免疫系统发育不成熟，免疫功能相对低下，同时侵入性诊疗操作的普遍应用，更容易发生血流感染，这与文献报道凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)是血培养中最常见的病原菌,阳性率可高达72%相符[7-9]。其次，张斗星等[10]在探讨116例新生儿血培养阳性结果，在血流感染的意义中发现，革兰阳性球菌分离率占70.7%，但其中污染菌占55.2%，主要以凝固酶阴性葡萄球菌为主，这可能与儿科患者的特殊性有关。儿科患者采血一般较困难，再加上消毒不严格采样不规范，皮肤表面正常菌群很容易造成污染，文献报道采血时皮肤常规乙醇消毒后其细菌生长率仍高达12.5%，80.0%以上为凝固酶阴性葡萄球菌[11]。检验工作中上报血培养阳性结果时，需要结合实际情况，以避免假阳性结果的干扰。资料表明24 h内报警的凝固酶阴性的葡萄球菌为病原菌的可能性较大，因此血培养阳性报警时间大于48 h 、无血管内留置导管或其他植入装置等高危因素、仅从单一血培养瓶中检出、阳性体征不符合时应将CNS视为污染菌[12]。对培养出的凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状杆菌等致病性弱很少引起血流感染的条件致病菌，采取先与临床沟通，当患儿具备血流感染症状时才按阳性标本处理，以减少血培养假阳性结果的出现。我院儿科血培养阳性率与报道相似，CNS阳性率却明显低于文献报道可能与此有关。这种判断标准既有其优势又具有局限性，由于资料有限，后续仍需进一步研究。

我院儿科血培养前五位革兰氏阴性菌以大肠埃希菌为主，占革兰氏阴性杆菌的40.9%，前三位均为肠肝菌科细菌。肠杆菌科细菌对氨苄西林的耐药率已达到92.3%。对含酶抑制剂的青霉素类如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高(>80%)。对三四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟也有较高的敏感性。对亚胺培南、美罗培南及阿米卡星敏感率100%。因此，肠肝菌科细菌引起的血流感染在临床的治疗中具有较多的选择性，但应加以规范，以减少耐药菌株的出现和二重感染的发生。非发酵菌数量较少，未做分析。

2012年—2016年我院儿科血培养标本以革兰氏阳性菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌既是常见致病菌也是标本检测假阳性的污染菌，判断检出菌是否具有临床意义成为检验工作的难点。临床医生需重视儿科血培养的送检，提高标本采集质量，才能获得准确的药敏结果，指导临床用药。