72例外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种术式的比较分析*

熊夏思 陈美红

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一[1]。CSP的发病率1∶2 216～1∶1 800为罕见病，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2-3]，但随着近年来剖宫产率的增高及二胎政策的开放，CSP发病率逐年上升。因CSP早期无特异的临床表现及对其认识不深，漏诊及误诊的发生率较高。CSP如未及时诊断及积极处理，将导致大出血、子宫破裂，甚至切除子宫危及患者生命安全等严重后果[4-6]。因此，早期诊断CSP并根据患者病情选择有效的治疗方案至关重要。对于CSP的诊疗目前国内外尚无统一的标准。本文回顾性分析了江西省妇幼保健院收治的72例外生型CSP，比较腹腔镜手术及阴式手术在外生型CSP治疗中的临床疗效。探讨适合外生型CSP患者的治疗方案，为临床处理外生型CSP提供有价值的参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2018年1月在本院治疗的72例外生型子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，其中年龄22～45岁，平均（32.1±5.3）岁；一次剖宫产史42例，两次剖宫产史28例，三次剖宫产史2例；本次妊娠距上次剖宫产平均时间10个月～11年，平均52个月。纳入标准：（1）均有停经及剖宫产病史；（2）术前超声检查均符合外生型CSP的诊断标准[7]，妊娠囊突向膀胱生长，如超声诊断困难，行核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）进一步明确诊断；（3）均停 经 时 间 ＜12周， 血 β-hCG＜10 000 mIU/mL；（4）病情平稳，均无手术禁忌证；（5）术后病理检查均提示子宫瘢痕妊娠。排除标准：（1）术前超声检查为内生型CSP；（2）凝血功能障碍或合并滋养细胞疾病；（3）妊娠合并严重内科疾病无法耐受手术。按照不同的手术方式将其分为腹腔镜术组（n=40）和阴式术组（n=32）。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经本院伦理学委员会批准后实行。

1.2 方法 腹腔镜术组即行腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除加子宫下段修补术。患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，穿刺成功后，充入CO2建立人工气腹，置入腹腔镜器械，探查盆腔情况，重点观察子宫下段切口处病灶的大小及范围，进一步明确诊断，若有盆腔粘连，则行盆腔粘连松解后在子宫肌层注射垂体后叶素（生产厂家：上海上药第一生化药业有限公司，国药准字：H31022259）3 U +缩宫素（生产厂家：马鞍山丰源制药有限公司，国药准字：H34020473）20 U，打开膀胱子宫反折腹膜下推膀胱后，用单级电钩在子宫瘢痕处包块最突出处切开，勺状钳取出妊娠组织，吸引器吸净切口周围及宫腔内的碎小组织，用剪刀修剪切口周围疤痕组织，2-0薇乔线连续缝合子宫黏膜层，1-0薇乔线连续缝合子宫浆肌层，术后予以抗生素预防感染48 h，并予以缩宫素促宫缩对症治疗。

阴式术组即行阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术加子宫下段修补术。患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，用阴道拉钩暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇并向下牵拉暴露出阴道前穹窿，注射垂体后叶素3 U+缩宫素20 U于宫颈上，分离膀胱宫颈间隙。在宫颈钳夹持处上方的2 cm处横行切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及双侧推开膀胱，至膀胱腹膜返折，置入阴道拉钩，于子宫峡部水平见子宫剖宫产瘢痕组织，局部隆起，表面略呈紫蓝色，切开瘢痕处至宫腔内，可见完整妊娠组织自切口处突出，用小卵圆钳伸入切口处清除妊娠组织，再以吸管吸净宫腔。剪刀修剪病灶周围的瘢痕组织，用薇乔线连续锁边缝合切口，留置尿管，阴道放置碘仿纱条2条（24 h后取出），术后予以抗生素预防感染48 h。

1.3 观察指标 比较两组的围手术期指标包括术中出血量、手术时间、住院天数和住院总费用，以及血β-hCG恢复正常的时间，观察两组手术成功情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者的年龄、距上次剖宫产时间、妊娠病灶大小及妊娠时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术成功情况比较 腹腔镜术组均顺利完成手术，手术成功率为100%（40/40）；阴式术组的手术成功率为81.3%（26/32），26例顺利完成手术，6例患者因子宫瘢痕妊娠病灶大及剖宫产切口位置高导致手术视野暴露困难，中转行腹腔镜手术。两组手术情况比较，差异有统计学意义（χ2=8.182，P=0.004）。

2.3 两组围手术期指标及血β-hCG恢复正常的时间比较 两组患者的术中出血量、手术时间、住院天数、血β-hCG恢复正常的时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；阴式术组的住院费用明显低于腹腔镜术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者的基线资料比较（±s）

表1 两组患者的基线资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 距上次剖宫产时间（年） 妊娠病灶大小（cm） 妊娠时间（d）腹腔镜术组（n=40） 26.3±5.1 2.1±0.5 3.6±1.3 50.3±8.2阴式术组（n=32） 25.9±4.8 2.3±0.4 3.4±1.2 49.8±8.4 t值 0.583 0.492 0.481 1.325 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组围手术期指标及血β-hCG恢复正常的时间比较（±s）

表2 两组围手术期指标及血β-hCG恢复正常的时间比较（±s）

组别 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院天数（d） β-hCG正常时间（d） 住院费用（元）腹腔镜术组（n=40） 68.6±15.9 42.7±9.5 6.7±1.1 22.7±8.3 9 458.0±574.7阴式术组（n=32） 67.1±13.2 41.2±8.9 6.3±1.2 21.8±7.1 6 845.0±603.1 t值 1.127 0.936 0.374 0.426 7.285 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

CSP是一种高危的异位妊娠，因其可能导致大出血及子宫破裂等严重后果，对生育年龄妇女的生命安全及健康造成了巨大的威胁。目前CSP的发病机制尚不清楚，对CSP的诊治国内外尚无统一的标准。2000年，Vial等[7]学者提出了CSP的临床分型标准：（1）内生型：胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。（2）外生型：绒毛深深地植入瘢痕中，并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。本文中研究的是第二种，即外生型CSP。一旦诊断CSP，均应尽早终止妊娠，尽早清除妊娠物，防止大出血、子宫破裂等严重并发症的发生，同时可以保留妇女的生育功能及改善生活质量[8-10]。

目前大多数学者认同的是CSP的早期诊断主要依靠阴道彩超检查，必要时辅助MRI明确诊断[11]；治疗应根据患者具体情况，本着对患者伤害最小，尽量保留生育功能的原则，采用个体化的治疗方案。CSP的治疗方案有药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、超声引导下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术及子宫瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补成形术等[12]。子宫瘢痕妊娠病灶清除术加子宫修补成形术更适合于外生型CSP。手术在清除妊娠物组织的同时，可以修剪子宫瘢痕组织，修复子宫前壁薄弱的肌层组织，恢复正常的解剖结构。具体的手术方式有腹腔镜手术、开腹手术及阴式手术。其中腹腔镜手术及阴式手术均为微创手术，损伤较开腹手术小。本文比较了腹腔镜手术及阴式手术在外生型CSP中的临床疗效，发现腹腔镜手术与阴式手术在手术时间、术中出血量、住院天数及术后β-hCG恢复正常的时间方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；阴式手术的住院费用明显低于腹腔镜手术，差异有统计学意义（P＜0.05）。在本研究中，腹腔镜术组40例患者均顺利完成手术，手术成功率为100%，术中出血量平均（68.6±15.9）mL，手术时间平均（42.7±9.5）min；阴式术组手术成功率为81.3%，26例顺利完成手术，6例妊娠病灶包块＞5 cm的患者因视野暴露困难中转行腹腔镜手术。随着近些年腹腔镜技术的高度发展，腹腔镜已广泛运用到妇产科的各种手术中。腹腔镜手术适用于妊娠囊突向膀胱生长的外生型CSP[13-14]。对于外生型CSP，腹腔镜手术具有微创、安全、疗效确切等优点，这与国内学者的研究得出的结论相一致[15-19]。腹腔镜手术在清除妊娠组织的同时，可以同时修补子宫壁缺陷，减少再次发生CSP的风险[20]。本研究中阴式术组6例患者因妊娠包块大、手术视野暴露困难中转腹腔镜完成手术。阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术能否顺利完成取决于患者妊娠病灶大小、剖宫产切口位置及手术者的经验。对于妊娠病灶不大、切口位置低的外生型CSP，阴式手术有微创、有效、安全及手术费用低的优势。若外生型CSP妊娠病灶＞5 cm、剖宫产切口位置高及阴道暴露视野差的患者应避免选择阴式手术。

综上所述，对于外生型CSP，腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除加子宫修补术具有微创、安全、有效等优点，值得临床推广应用；阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术具有微创、相对住院费用较低等优点，但对于妊娠病灶包块大及子宫瘢痕位置高的患者应避免选择阴式手术。本文为小样本量的回顾性病例分析，尚需大样本、前瞻性的临床随机对照研究进一步验证其临床应用价值。