慢性阻塞性肺疾病患者视网膜神经纤维层厚度的研究

吕莉 李双农 任丽娟

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应[1]。在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%且FEV1＜80%预计值可诊断为不完全可逆性气流受限，同时可以按照FEV1占预计值的百分比及症状划分为轻、中、重、极重度四个级别[2]。随着我国老年人数量的逐步增多，COPD的发生率也在逐年提高，该病已成为临床常见的气道慢性炎症性疾病，因此慢性阻塞性肺疾病患者的健康指导尤为重要。COPD所导致的人体缺氧和系统炎症反应是全身性的，自然包括了对于眼部结构的影响，比如说脉络膜、黄斑、视网膜神经纤维层（RNFL）厚度等。国外报道称，COPD伴发的眼部血流动力学改变可能对视神经乳头的血液灌注产生影响，从而导致神经节细胞的丢失[3]。因青光眼导致的视野缺损只在40%甚至更多的视网膜节细胞轴突损害后表现显著，RNFL厚度的测量对早期青光眼的发现有非常重要的参考价值[4]。据世界卫生组织公布的数字，青光眼是全球第二位的致盲因素，仅次于白内障[5]。因青光眼可发生于任何年龄段，且所导致的视力下降不可逆转，所以，只有早发现、早诊断、早治疗，才是对抗青光眼的关键。本研究对COPD患者进行RNFL厚度测量，以期对临床工作提供一定依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月-2017年3月本院的体检患者60例作为研究对象，最终将同时患有高血压疾病的COPD患者30例设置为COPD组，将仅患有高血压疾病的患者30例设置为对照组。纳入标准：（1）COPD组均符合《2015COPD诊断指南》；（2）均有高血压病史。排除标准：（1）有青光眼等眼部疾病史、眼部外伤或手术史；（2）屈光度＞-6.00 D；（3）长期应用激素；（4）酗酒；（5）间质性肺疾病、支气管哮喘、脑血管疾病、糖尿病等；（6）患有精神疾病等其他影响OCT检查。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 检查方法 初诊时，对所有受试者进行血压测量、肺功能检查及详细的眼部检查，包括视力、眼压、裂隙灯检查、验光、眼底及视野检查等。对符合要求的COPD组及对照组，统一对受试者右眼进行测量，使用Topcon3D OCT.2000测量平均RNFL厚度以及上方、下方、鼻侧和颞侧4个象限的RNFL厚度。测量方法：嘱患者被检眼注视镜头内闪烁视标，以视乳头及其周围区域为扫描部位，以视盘为中央，进行直径3.4 mm圆周的视网膜神经上皮层扫描，利用0CT测量软件得到RNFL厚度[17]。所有测量均由同一位操作熟练的医师进行。

1.3 观察指标 观察两组FEV1占预计值的百分比，比较两组上方、下方、鼻侧、颞侧及平均RNFL厚度，其与FEV1占预计值百分比的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；相关性分析应用Pearson相关系数，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者的性别、年龄、BMI、血压等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组FEV1占预计值的百分比比较 初诊时，COPD组的FEV1占预计值的百分比为（66.10±2.27）%， 明 显 低 于 对 照 组 的（103.68±1.98）%，差异有统计学意义（t=14.274，P=0.000）。

2.3 两组RNFL厚度比较 COPD组上方RNFL厚度为71～159 μm，平均（129.20±20.25）μm；下方RNFL厚度为71～153 μm，平均（121.37±20.20）μm；鼻侧RNFL厚度为57～115 μm，平均（78.70±13.46）μm；颞侧RNFL厚度为42～138 μm，平均（86.30±20.69）μm；平均RNFL厚度（104.90±11.68）μm。对照组上方RNFL厚度为 93～161 μm，平均（131.80±16.27）μm；下方RNFL厚度为 102～159 μm，平均（130.63±12.95）μm； 鼻 侧 RNFL厚 度 为 60～131 μm， 平均（80.50±17.23）μm； 颞 侧 RNFL厚 度 为 51～101 μm，平均（78.07±16.63）μm；平均RNFL厚度（106.00±8.69）μm。COPD组上方、鼻侧、颞侧及平均RNFL厚度较对照组均无明显变化，差异均无统计学意义（P＞0.05）；下方RNFL厚度较对照组明显变薄，差异有统计学意义（t=2.063，P=0.048）。见表2。经Pearson相关性分析，COPD组患者下方RNFL厚度与FEV1占预计值百分比呈负相关（r=-0.015，P=0.936）。

表1 两组一般资料比较

表2 两组RNFL厚度比较[μm，（±s）]

表2 两组RNFL厚度比较[μm，（±s）]

组别 上方 下方 鼻侧 颞侧 平均COPD 组（n=30） 129.20±20.25 121.37±20.20 78.70±13.46 86.30±20.69 104.90±11.68对照组（n=30） 131.80±16.27 130.63±12.95 80.50±17.23 78.07±16.63 106.00±8.69 t值 0.054 2.063 0.461 -1.606 0.432 P值 0.618 0.048 0.648 0.119 0.669

3 讨论

RNFL厚度是青光眼视神经损伤结构定量检测的重要指标[16]。研究证实，大多数青光眼患者解剖结构的异常早于视功能下降，当出现了可探知的视野异常时，RNFL的损害已经达到了20%～40%的程度[4]。RNFL是由节细胞、神经胶质细胞组成。正常人RNFL厚度特征为：上方（S）和下方（I）较厚，鼻侧（N）和颞侧（T）较薄。随着年龄的增长，RNFL厚度在正常范围以内变薄[8]。在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、高度近视眼、糖尿病、高血压疾病、视神经炎、视神经萎缩、多发性硬化、阿尔兹海默病、帕金森病患者，RNFL厚度变薄[5-7]。虽然很多研究指出青光眼与OSAHS之间存在联系，但仍有部分研究认为0SAHS人群与普通人群的青光眼发生率比较，差异无统计学意义[6]。研究表明，OSAHS患者视网膜神经纤维层厚度有所降低，且降低程度与OSAHS严重程度相关[9]，睡眠呼吸紊乱所致的慢性血流动力学改变及反复发作的严重组织缺氧是RNFL厚度降低的最大可能原因[10]。COPD和OSAHS同为因气道阻塞导致的全身性缺血缺氧性质的疾病，研究COPD患者的RNFL厚度变化及影响因素，以探索COPD与青光眼发病的具体联系。

在本研究中，COPD患者上方、鼻侧、颞侧及平均RNFL厚度较对照组均无明显变化，且下方RNFL厚度较对照组明显变薄，表明COPD患者出现视野缺损的可能性高于常人。目前对于视神经损伤的原因，有机械压迫和组织缺血两种学说[14]，本研究中受试者均进行了严格的眼科检查，COPD组与对照组的眼压均为正常值，可以排除机械压迫的原因，因此，COPD导致的眼部缺血缺氧可能是RNFL厚度变薄的重要原因。国外研究表明，COPD患者中存在视网膜血管直径变细、脉络膜血流减少、球后血流速度减慢和眼内灌注不足等情况，进一步证实了这一结论[13]。国外研究表明，COPD患者视网膜静脉直径明显大于正常人，COPD患者视网膜动脉直径与正常并无显著区别[3]。一般来讲，视网膜血管的状态是全身血管状况的表现，视网膜动脉变细的原因可能是老年、全身动脉高压、心脏病、肾衰等，视网膜静脉扩张是继发于糖尿病、血脂紊乱、吸烟和冠心病的。研究表明，与不吸烟的受试者相比，每天吸烟超过20支的受试者视网膜静脉直径显著增加，与此同时，在戒烟十年以上的人群中，视网膜静脉直径的扩张被逆转[12]。COPD患者均为吸烟者，所以COPD患者视网膜静脉扩张在意料之中，也可能与因COPD导致的缺血缺氧有关系。国外研究表明，COPD患者脉络膜厚度有所变薄，但是差别无统计学意义[19]。脉络膜厚度反映的是脉络膜的血液循环情况，受到血压、眼压、一氧化氮、儿茶酚胺等的自动调节，在正常情况下维持较为稳定的厚度，及脉络膜厚度在正常范围内波动[4，18]。脉络膜是高度血管化的组织，为外层视网膜提供营养，随着年龄的增加，脉络膜厚度变薄，而在高胆固醇血症、糖尿病等条件下，脉络膜厚度增加。COPD患者脉络膜厚度的改变也可能归因于眼部的缺血缺氧。也有报道称，COPD导致机体免疫力下降，从而增加一些疾病的发病率，如心肌梗死、心绞痛、抑郁症、糖尿病、睡眠障碍、贫血和青光眼等，而青光眼的典型特征病变之一，即为RNFL厚度的薄变[15]。

绝大多数COPD患者有长期吸烟史，且常合并高血压疾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭等严重疾病[11]，这些都对研究结果有着重要影响。在本研究当中，所有受试者均有长期吸烟及高血压病史，合并有其余疾病的患者均未纳入。因本研究遵循自愿原则，参加研究的COPD患者大多数为轻、中度者，重度患者只有2例，无极重度患者，这是本研究的最大局限所在。本研究结果中，COPD患者RNFL厚度变薄的程度与COPD的严重程度具有相关性，还有待在大样本中继续研究。另外，本研究中所选取的COPD病情严重程度的衡量指标为FEV1占预计值的百分比，这个数值由肺功能检查得来，且所有受试者均为初诊时的结果，以期最大限度避免误差的产生，但仍需后续重复研究来证明结果的准确性。本研究只针对COPD患者RNFL厚度的改变，以期对COPD患者青光眼的早期诊治做出指导，而COPD患者因全身性的缺血缺氧而导致的眼部其余部位改变尚未可知，如眼部血流的变化、眼部血管管径的增减、脉络膜厚度的变化以及与眼部缺血性疾病发病的关系，这些项目的探讨或许可以为本研究中RNFL厚度的变化提供一定的解释。

综上所述，COPD组患者上方、鼻侧、颞侧及平均RNFL厚度较对照组均无明显变化，且下方RNFL厚度较对照组明显降低，其降低程度与COPD病情的严重程度具有相关性，从而进一步探讨COPD与青光眼的发生发展之间的关系。由于青光眼患者RNFL厚度的改变往往发生于视野缺损之前，对于来院就诊的COPD患者，应嘱其积极监测RNFL厚度的变化，以助于青光眼的早期发现与治疗，降低致盲率。