电针针刺足三里治疗复苏后综合征患者的临床研究*

曾瑞峰 丁邦晗 赖 芳 段云彪 李尊江 李 俊 △

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510120；2.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120；3.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006）

电针针刺是临床上一种常用的中医治疗方法，在治疗缺血缺氧性脑病损伤的相关研究中已经得到了较好的治疗价值。本研究旨在探讨电针针刺足三里对干预心肺复苏后出现复苏后综合征（PRS）的临床疗效，评价电针针刺足三里对促进神经功能恢复的治疗效果并判断该治疗能否改善复苏后患者预后，明确其临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 心脏骤停诊断标准：意识丧失，大动脉搏动消失，心电图为心室颤动、室性心动过速、心电机械分离或心脏停搏。纳入标准：年龄18～100周岁，男女均可；心脏骤停患者，符合上述诊断标准，进行标准心肺复苏治疗方案；经及时、有效的心肺复苏术后恢复自主循环（ROSC）或起搏心律下能维持血压≥90/60 mmHg或平均动脉压≥60 mmHg；ROSC时间≥7 d；GCS≤12分。排除标准：病史资料记录不完整的病例；GCS＞12分；慢性疾病终末期出现全身衰竭者，如恶性肿瘤患者；孕期或哺乳期妇女。

1.2 临床资料 选取2013年6月至2017年12月出院诊断为“呼吸心跳骤停、心脏骤停”的病例，记录患者姓名和住院号。根据检索出的结果，填写患者病历调查表。检索出符合纳入标准的PRS患者117例。剔除轻度脑损伤病例，实际纳入95例。按是否实施电针针刺足三里进行自然分组，电针组50例，男性33例，女性17 例；平均年龄（67.96±15.56）岁。 对照组 45 例，男性25例，女性20例；平均年龄（68.67±15.50）岁。 按GCS对昏迷的严重程度分级以及心脏骤停原因进行亚组分组。GCS 9～12分为中度脑功能损伤，3～8分为重度脑功能损伤［1］。心脏骤停原因为心源性的急性冠脉综合征（ACS）、心功能不全（HF）和非心源性的慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）、急性脑血管意外（Stroke）、多器官功能障碍综合征（MODS）、失血性休克（HS）、慢性肾脏病（CKD）。各组基线数据经比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组心脏骤停原因（n）

1.3 研究方法 研究采用回顾性对照研究，总结分析了2013年6月至2017年12月广东省中医院ICU住院期间发生心脏骤停，实施心肺复苏（CPR）后恢复自主循环（ROSC）患者。所有数据，包括姓名、年龄、性别、诱发心脏骤停的疾病、实施心肺复苏时间；心肺复苏后第 1、3、5、7、14天的理化结果如血常规、 急诊生化、心肌酶学、血气分析、肝肾功能、凝血功能等以及格拉斯哥昏迷评分（GCS），并根据以上信息评定急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ），统计心肺复苏术后第14天存活率。

1.4 统计学处理 所有数据均采用Epidata3.1进行数据录入，形成数据库。应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，资料满足正态分布、方差齐，则样本均数比较采用独立样本t检验、方差分析；等级资料采用中位数（M）和四分位距（P25，P75）表示；计数资料不满足正态分布，或方差不齐，等级资料样本均数比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分比表示，样本率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 各组GCS评分比较 见表2。GCS评分属等级资料，采用Mann-Whitney U检验。在重度脑功能损伤患者中，ROSC后第3日，心源性心脏骤停患者针刺组与对照组的GCS评分差异存在统计学意义（P＜0.05），随后第5、7、14日存在差异趋势，但无明显统计学差异；非心源性心脏骤停患者针刺组与对照组的GCS评分在第 5、7、14日差异有统计学意义（P＜0.05）。 在中度脑功能损伤组的各组数据的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。在重度脑功能损伤经针刺治疗的患者中，对比心源性心脏骤停患者与非心源性心脏骤停各组的GCS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组GCS评分比较［中位数（M）与四分位距（P25，P75）］

2.2 两组重度脑功能损伤患者APACHEⅡ评分比较见表3。APACHEⅡ评分属计量资料，采用独立样本t检验，经基线比较，中度脑功能损伤患者因样本量不足，不符合正态分布，仅检验重度脑功能损伤患者。按上述分组对比针刺组与对照组各天的APACHEⅡ评分。非心源性心脏骤停患者中第5、7、14日的APACHEⅡ评分以及心源性心脏骤停患者中第14日的APACHEⅡ评分对比，针刺组与对照组差异存在统计学意义（P＜0.05）。在重度脑损伤经针刺治疗的患者中，心源性心脏骤停患者与非心源性心脏骤停各天的APACHEⅡ评分比较均无明显差异（P＞0.05）。

表3 两组重度脑功能损伤患者APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组重度脑功能损伤患者APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组 别电针组（n＝44）对照组（n＝32）时间 n第1日 18第3日第5日第7日第14日第1日 12第3日第5日第7日第14日心源性26.39±4.62 20.39±5.78 18.72±6.39 16.89±7.18 12.75±6.05△26.42±5.52 24.00±6.27 21.42±5.07 21.42±6.96 21.00±7.87 n 非心源性26 25.38±6.11 20.42±6.26 17.23±7.38△16.27±7.11△13.23±6.41△20 25.55±5.06 20.20±4.44 21.70±5.13 22.00±5.06 20.00±7.13

2.3 两组重度脑功能损伤患者14 d生存情况比较见表4。生存率为计数资料，采用Fisher确切概率法，重度脑功能损伤的非心源性心脏骤停患者中，针刺组与对照组的14 d生存率差异存在统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组重度脑功能损伤患者14 d生存率比较（n）

3 讨 论

3.1 中医药与PRS 临床上，心脏骤停患者ROSC后会出现类似多器官功能障碍综合征（MODS）的症状而导致预后差，可能与机体经过缺血、缺氧、再灌注损伤等一些列打击后，血管活性物质、炎症因子、神经内分泌调节、血流动力学等处于混乱状态，导致全身组织器官血流灌注不足，使脏器功能逐渐受损，这一系列反应被称为PRS。心肺复苏后脑损伤是导致复苏后高致死率和致残率的重要因素。脑复苏技术和手段不断更新，给临床心肺复苏后脑损伤患者创造了很多恢复机会，但目前经抢救后完好神经功能恢复率不足1%［2］。因此，心肺复苏后脑损伤仍是亟待攻克的临床难题。传统中医药在救治心脏骤停中积累了丰富的临床经验［3］。中医药在现代心肺脑复苏术中的价值需要更科学的研究予以验证。

3.2 电针针刺足三里的设想 足三里穴为足阳明胃经穴位，五输穴中的合穴，五行属土，胃的下合穴。胃为水谷之海、气血生化之源，运四湾而实四肢，与足太阴脾经互为表里关系，脾胃为后天之本。《内经·素问》提出了“治痿独取阳明”的论点，阳明经多气多血，又“主润宗筋”“阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关”。宗筋约束骨骼，利于关节运动，适宜于治疗中风偏瘫后肢体活动不利等。合穴位于肘膝关节附近，经气由此深入，进而会合于脏腑，《灵枢·九针十二原》曰“所入为合”，《类经》记载“脉气至此，渐为收藏，而入合于内也”，形容经络穴位脉气至合穴处最为盛大，如江河流水汇聚，针刺合穴可以激发脏腑之气，鼓舞气血运动，疏通闭阻之经脉。

现代医学研究证实，针刺足三里，不仅可使胃肠蠕动有力而规律，提高多种消化酶的活力，从而增进食欲，促进消化，同时还可作用于神经系统，促进脑细胞机能的恢复，提高大脑皮层细胞的工作能力。采用电针针刺足三里可以更好地发挥针刺效果，目前，已有相关实验表明，采用电针针刺足三里穴及其他配穴（如：百会、涌泉、内关、曲池等穴）能从通过多种途径够减轻大鼠大脑中动脉闭塞引起的缺血再灌注脑损伤［4-6］。

3.3 电针针刺足三里对PRS预后的影响 本研究结果显示，在重度脑功能损伤的PRS患者的GCS评分以及APACHEⅡ评分中，针刺组均显示出统计学的改善，此影响在非心源性心脏骤停的PRS患者尤甚。同时，经比较发现，电针针刺足三里还能提高非心源性心脏骤停重度脑功能损伤的PRS患者的14 d存活率。而对中度脑功能损伤的PRS患者，影响不显著。APACHEⅡ评分和GCS评分能有效预测神经重症患者的病死率，且不受疾病病种的影响，而且APACHEⅡ评分的预测价值优于GCS评分［7］。

造成中度脑功能损伤的PRS患者统计学阴性结果原因，可能是由于此类PRS患者样本量的不足。同时，由于ROSC后神经功能已有所恢复，存在目标体温管理的相对禁忌证。目前认为，心脏骤停后复苏成功的患者的目标体温管理（TTM）是公认有益的治疗［8］。接受治疗性低体温的患者比未接受该体温管理的患者更可能存活，脑功能更好［9］。TTM没有绝对的禁忌证，但是对于GCS＞8分的PRS患者，是否执行TTM存在一定的争论。而在重度脑功能损伤的PRS患者，针刺组仍显示出比对照组有优势，提示电针针刺足三里可以与TTM产生疗效叠加，同时可能在不同的作用途径改善患者的预后。

3.4 电针针刺足三里对PRS可能的作用机制 电针针刺足三里可以改善神经功能以及预后，其作用机制可能有直接作用和间接作用两种。1）直接作用。无论是基础实验［4，10-12］还是临床研究［13-14］，采用电针针刺足三里穴可以减轻局部供血不足所致的脑缺血再灌注损伤。从病理生理角度来看，心脏骤停与大脑中动脉闭塞/再灌注脑损伤有着相同的发病机制，即缺血再灌注损伤，及缺血再灌注损伤引起的如脑组织缺血［15］、能量代谢所致脑水肿［16-17］、兴奋性氨基酸毒性［18］等损伤。 因此，心脏骤停与大脑中动脉闭塞/再灌注脑损伤机制大致相同。2）间接作用。PRS患者，存在类似MODS的表现。近年来研究发现足三里针刺可改善脓毒症肺损伤取得良好效果［19-21］。Torres-Rosas及其团队通过电针针刺足三里穴观察免疫系统介导针刺镇痛，发现了多巴胺介导的调节神经反射免疫回路［22］，揭示了电针针刺足三里能介导一个以前未知的迷走神经调节全身炎症的机制。这可能也是造成电针针刺足三里对非心源性心脏骤停的疗效更佳的可能。此外，电针针刺足三里可能通过恢复患者的胃肠功能、增强患者营养、调节代谢等途径，对PRS患者的脑功能恢复以及预后起到间接作用。

在心肺复苏后脑损伤的临床研究中，与回顾性研究相比，前瞻性随机对照研究具有更高的可信度，但前瞻性研究受到救治时间及医学伦理学的限制，人力财力消耗巨大，且需要较长的研究时间。面对以上条件限制，回顾性分析是复苏后脑损伤临床研究中重要的研究方法之一。

尽管回顾性研究均有以上优势。但是，回顾性研究存在资料不齐或不真实等情况，导致结果出现偏差，有一定的局限性。因此，在条件允许的情况下应该进行大样本量、多中心、随机双盲对照的前瞻性研究，并将可能的危险因素、心肺复苏时间等因素进行分层分析，更长时间观察并记录观察指标，为进一步探讨电针针刺的疗效奠定一定的临床基础。

通过回顾性研究，我们发现针对复苏后综合征患者，早期应用电针针刺足三里穴能改善复苏后患者神经功能和预后，尤其对非心源性心脏骤停的PRS患者，疗效更佳。电针针刺足三里，可能通过减轻大脑缺血再灌注损伤以及下调全身炎症反应而达到此疗效。