47例感染性先天性耳前瘘管患者分泌物细菌培养及药敏学分析

王志远 赵海 姜美妍 张晓雯 张敏 付涛

1青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科2青岛大学附属医院检验科

先天性耳前瘘管（congenital pre auricular fistula）是临床常见的先天性外耳疾病，是常染色体显性遗传病中的一种[1]，是第一、二鳃弓耳廓原基在发育过程中融合不全的遗留痕迹，其主要体征是耳轮脚前上方可见瘘管口或凹陷。国内大样本调查显示，其发现率可达1.2%之多，女性多于男性。先天性耳前瘘管一般无症状，当出现感染时，局部可有红、肿、疼痛、溢脓液等表现，再重者可出现周围软组织肿胀，周围皮肤亦可出现破溃，呈漏孔样[2]。此时对个人面部卫生及生活质量影响甚大。

为明确先天性耳前瘘管感染的病原菌和敏感药物，以及不同年龄段患者耳前瘘管分泌物菌群差异，帮助临床个性化治疗方案的制定，使临床经验用药更加经济有效，以控制感染或预防术后感染，我们选取2014年10月至2017年10月感染性先天性耳前瘘管分泌物细菌培养阳性47例（47耳）患者的病原菌培养及药敏学结果进行统计分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象47例（47耳）中男17例，女30例，1～58岁，平均年龄15.1±13.5岁；培养出致病菌的患者34例，剔除可疑污染2例，共32例，根据年龄分为两组，具体如下：未成年组（1～18岁）和成年组（18岁以上），平均年龄分别为7.2±5.0岁和28.6±10.9岁。所有患者入院收取分泌物前均曾出现过病变皮肤及周围区域炎症表现。仔细查阅病历资料，所有研究对象均无长期用药史，部分患者有耳前瘘管切开引流或切除手术史。部分患者患有基础疾病，控制良好。

1.2 病原菌培养与药敏学分析

在我科检查室内普通额镜、白炽灯光照条件下，以碘伏消毒液对受检患者瘘管口周围5cm面部皮肤进行清洁消毒，以无菌棉球将碘伏消毒液擦拭干净，再以无菌棉球适度挤压瘘管口周围，以无菌生理盐水湿润的无菌棉拭子蘸取分泌物后，立刻置于无菌管中并送检。按照常规方法接种标本，经35℃24h培养，取可疑菌落采用法国梅里埃VITEK-2 COMPACT微生物分析系统进行鉴定和药敏试验。

1.3 统计学方法

选用SPSS24.0统计学工具对所得数据进行分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

47例分泌物培养结果中共检出菌群51株，其中2例2株因不能排除污染可能，排除在外，共45例49株；正常菌群（无药敏结果）13例17株，占34.7%。致病菌32例32株，其中：革兰阳性球菌共26例26株，占致病菌总例数的81.3%，葡萄球菌共22例22株，占致病菌总例数的68.8%，其他革兰阳性球菌共4例4株，占致病菌总例数的12.5%；革兰阴性杆菌共4例4株，占致病菌总例数的12.5%；真菌1例1株，占致病菌总例数的3.1%；植生拉乌尔菌1例1株，占致病菌总例数的3.1%。检出主要病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，分别占致病菌总例数的34.4%、25.0%，详见表1。

2.2 年龄与菌群相关性

两组菌群差异具体如下：非成人组：表皮葡萄球菌（8例）、金黄色葡萄球菌（8例）、其他球菌（5例）、铜绿假单胞菌（1例）；成人组：金黄色葡萄球菌（3例）、链球菌（2例）、革兰阴性菌（4例）、近平滑假丝酵母菌（1例），见表2。

本研究结果显示未成年组与成年组相比病原菌构成比差异有统计学意义(P=0.002,P＜0.01)，未成年组革兰阳性球菌检出率显著高于成年组。

2.3 药敏分析

葡萄球菌药敏分析见表3（共22例22株）。

细菌培养结果提示，1例患者耳前瘘管系鸟肠球菌感染，该细菌为HLAR，青霉素类与氨基糖苷类抗生素联合治疗无效，药敏结果提示该例菌株对青霉素、氨苄西林、庆大霉素（高浓度）、红霉素、克林霉素、喹奴普汀／达福普汀、四环素等均耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、链霉素（高浓度）、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感。3例患者培养结果系链球菌，药敏结果提示，红霉素、克林霉素均耐药，青霉素、氯霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、喹奴普汀／达福普汀、万古霉素敏感。

4例患者分泌物细菌培养结果提示系革兰阴性杆菌，药敏试验结果提示该组菌株对常规抗生素敏感性较好。

1例患者分泌物细菌培养结果提示系近平滑假丝酵母菌，药敏试验结果提示该组菌株对常规抗真菌药物敏感性良好，无耐药。

表1 47例先天性耳前瘘管患者分泌物病原菌培养结果Table 1 Bactercal culture results in patients with congenital pre-auricular fistula

表2 不同年龄组感染性耳前瘘管患者分泌物病原菌培养结果Table 2 The bacterial flora of infectious congenital pre-auricular fistula in different age groups

表3 葡萄球菌药敏结果[n(%)]Table 3 Results of staphylococcal susceptibility tests[n(%)]

3 讨论

先天性耳前瘘管一般无症状，当出现感染时，局部可有红、肿、疼痛、溢脓液等表现，重者可出现周围软组织肿胀，周围皮肤破溃，呈漏孔样；排脓后，炎症可逐渐消退暂时愈合，但因其盲管状结构，易堆积污垢，细菌易滋生，感染常反复发作[3]；瘘管口多见于耳屏前上方[2]，周围区域反复炎症后瘢痕外观出现，极其影响个人美观及生活质量。

传统的治疗方法是先瘘管暂时切开，充分引流后，尽快行手术摘除[4]，防止感染复发，迁延不愈。然而，多数患者切开引流后需要长期、定期、频繁换药，积极繁琐，且该疾病未成年人较多见，换药时年龄较小者常难以配合，家长辅助换药后不排除会给患者留下心理阴影。因此，初期控制感染的治疗方式显得极其重要。同时对于耳前瘘管术后患者的感染预防方面，抗生素的选择亦需慎重。细菌培养结果对先天性耳前瘘管感染前期的保守治疗及术后预防感染的抗生素选择上均具有重要指导意义。感染性先天性耳前瘘管分泌物细菌培养及药敏试验结果报道较少，本组分泌物检出致病菌群中，以革兰阳性球菌感染（占致病菌总例数的81.3%）为主，其中又以葡萄球菌（68.8%）占比为最，控制耳前瘘管感染时首选经验性抗菌药物为革兰阳性球菌敏感类抗生素，即首选致病葡萄球菌敏感类抗生素。从表3中可以看出，致病葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率高，达80%以上，其中青霉素为最，耐药率为90.9%，因此，临床经验用药应避免选择该3类抗生素控制感染或预防术后感染。致病菌对左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星等喹诺酮类抗生素及四环素敏感性好，敏感率均为80%以上；表3显示革兰阳性菌头孢西丁筛选阳性率为31.8%，我们认为对于确诊先天性耳前瘘管感染的患者，在临床经验性用药前应首先取得分泌物做细菌培养及药敏试验，追踪结果及时调整用药方案；由于四环素类药物并非临床常备药物，临床少用。万古霉素等高级抗生素对该疾病致病菌群敏感率为100%。

先天性耳前瘘管感染的患者瘘管分泌物菌群差异与年龄的相关性研究尚无报道，我们对此进行初步分析后发现：未成年组患者革兰阳性球菌构成比显著高于成年组(P=0.002,P＜0.01)，其病原菌主要有两种：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。因此，在针对未成年人耳前瘘管感染患者经验性用药时应首先考虑针对该两种细菌敏感性好的抗生素；同时，我们还发现成年组耳前瘘管感染的分泌物培养结果中菌群种类繁多，其中包括革兰阳性菌、革兰阴性菌以及真菌等，因此，在针对成年患者经验性用药时，应重点考虑选用抗菌谱广的抗生素，同时须警惕真菌感染的可能。由于本组样本例数相对较少，针对两组患者革兰阴性菌以及其他菌群的差异性比较尚未完成；又或是按照年龄可分为多组，因其对样本例数要求较高，本次研究亦未能完成。

本组病例中并未检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），表1分泌物病原菌培养结果中出现鸟肠球菌和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），提示该疾病多重耐药菌群存在的可能性。鸟肠球菌为HLAR，青霉素类与氨基糖苷类抗生素联合治疗无效；肠球菌对氨基糖苷类的耐药机制众多，其中主要机制有两种，一是染色体突变时，抗生素的作用靶点被改变，与此同时抗生素的转移连同一起受到干扰；但更为重要的是第二种，即氨基糖苷类钝化酶所致[5]，该酶类发挥作用的途径是由细菌所产生质粒介导。其对β-内酰胺类耐药则是因为细菌产生了一种青霉素结合蛋白（PBPs），该蛋白可减弱β-内酰胺类抗生素与药物作用靶点的亲和力[6]。对于MRCNS，由其染色体基因mecA介导产生低亲和力的PBPs，从而对β-内酰胺类抗生素（包括含抑酶剂的复合剂）产生耐药[7]。因此，对于该疾病控制感染和预防术后感染的抗生素的选择方面，不能仅凭经验用药，而忽略追踪细菌培养及药敏结果；同时，应密切关注患者病情变化，一旦患者病情未见好转或加重，亦或药敏结果提示多重耐药菌感染，应在第一时间调整抗生素，以防止患者病情进一步发展或术后感染出现的可能。

本组患者细菌培养结果中包含1例真菌感染，提醒我们感染性耳前瘘管的治疗过程中不应将真菌感染排除在外，以及再次提醒我们，经验选取抗生素控制感染或预防术后感染的同时，应积极取得瘘管分泌物做细菌培养及药敏试验。

综上，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为先天性耳前瘘管感染患者的常见病原菌，不同年龄段患者临床经验性用药应区别对待；在临床经验性用药的同时，取分泌物做细菌培养及药敏试验，积极追踪结果，及时调整用药方案；警惕多重耐药菌及真菌感染!