弥散张量成像（DTI）联合内镜技术在听神经瘤切除术中的面神经保护作用

叶海雯 梁茂金 郑亿庆 张志钢 张雪媛 陈穗俊

中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科，中山大学听力与言语研究所

听神经瘤为耳神经外科最常见的良性肿瘤，起源于第Ⅷ脑神经的前庭神经鞘膜施万细胞，占颅内肿瘤的6%～8%，占小脑脑桥角肿瘤的80%～90%[1，2]。自从House将手术显微镜及显微外科技术引入听神经瘤外科领域以来，听神经瘤的手术技术不断成熟，使我们能尽可能安全地全切除或近全切除肿瘤，并有效降低复发率。但同时，随着肿瘤切除的范围扩大，术中面神经损伤的几率也相应增加，术后面瘫严重影响患者的生活质量。因此，面神经的功能保留逐渐成为近年来关注的重点，尤其是在大型听神经瘤患者。目前，面神经的辨认和保护主要依靠术者的经验和术中电生理监测，准确率仍不高。本研究拟采用术前弥散张量成像（DTI）纤维束追踪技术，预先判断面神经走行及其与肿瘤的关系，术中在内窥镜辅助下，在预判的区域使用面神经监测仪识别出面神经加以验证，以提高面神经功能的保存几率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月至2017年7月在中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科手术治疗的22例单侧听神经瘤患者的临床资料。其中，男15例，女7例；年龄23～65岁，中位年龄37岁；病史2个月～6年。患者术前评估，患侧听力均为重度或极重度聋，患侧前庭功能均下降，言语分辨率均下降，且均有不同程度的面瘫，其中面神经功能评估House-Brackmann（H-B）分级I级16例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。按肿瘤最大直径分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。术后病理均诊断为神经鞘瘤。

1.2 影像数据采集及处理：所有病例均行颅脑磁共振（MRI）平扫及增强扫描。MRI扫描采用Philips Intera 3.0T超导磁共振仪，常规SE序列轴位T1WI（TR 542ms，TE 15ms），T2WI（TR 4402ms，TE 110ms），矩阵256×256，扫描层厚5mm，间隔1mm，对比剂采用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）造影剂行横轴位、冠状位和矢状位增强扫描。将参数导入DTI软件，然后进行面神经追踪。精确选取内听道底及面神经出脑干端这两个区域作为感兴趣区（Region Of Intest，ROI），追踪能同时通过这两个ROI区的神经纤维束，此连续纤维束即为面神经走行的图像（图1）。基于T1WI增强图像对肿瘤进行三维解剖重建，并与基于DTI的纤维束追踪结果图像进行融合，能预先判断面神经走行及其与肿瘤的空间位置关系（图2）。

图1 右侧听神经瘤患者术前面神经DTI。黄色线条显示追踪的面神经纤维束。Fig.1 Facial nerve DTI of a patient with acoustic neuroma on the right side.Yellow line shows the trace of facial nerve fiber.

图2 融合MRI与DTI进行三维解剖重建，显示面神经走行及其与肿瘤的三维空间位置关系。白色显示为肿瘤模型，黄色线条显示为面神经走行。注：A：前；P：后；H：头；F：脚；R：右；L：左。Fig.2 MRI and DTI were combined to perform three-dimensional reconstruction to show facial nerve course and its three-dimensional spatial relationship with the tumor.White one is shown as the tumor and yellow line is shown as facial nerves.Note:A:ahead;P:posterior;H:head;F:foot;R:right;L:left.

1.3 手术及术中面神经辨认：所有病例均在全麻下联合显微镜及硬管耳内镜施行迷路进路听神经瘤切除术，由同一术者主刀完成手术，肿瘤切除全程采用面神经监测仪监测面神经功能。显微镜下行迷路切除，磨除内听道及周边区域骨质，大于180度将内听道轮廓化，将内听道外侧骨质磨薄至蛋壳样，用挑针挑除内听道骨质开放内听道，暴露肿瘤及其周边桥小脑区邻近结构，在术前DTI预判面神经走行区域以面神经监测仪探头寻及面神经走行。肿瘤较小且边界可完全分辨者，可在耳内镜下探查及分离肿瘤包膜与神经及血管，将肿瘤完整切除；较大肿瘤可结合采用多角度耳内镜，观察肿瘤背侧面神经纤维束（图3）。以监测仪电刺激肿瘤背侧证实无面神经后，避开面神经，切开肿瘤包膜，先行囊内减压，分块切除肿瘤，最后将紧密贴附于面神经表面的肿瘤包膜彻底切除，尽可能保留面神经的完整性。对于较大肿瘤将面神经压迫成条索状者，则尽量保存面神经的纤维束。显微镜下肿瘤切除干净后，使用耳内镜再次观察内听道及桥小脑角区，确认有无肿瘤残余及辨认该区域的正常结构（图4）。然后取腹部脂肪行术腔填塞，尤其注意鼓室入口处填塞，缝合切口。

图3 内镜下肿瘤与周围神经、血管的位置关系。注：A：肿瘤；B：面神经；C：外展神经；D：脑干；E：肿瘤；F：面神经；G：三叉神经；H：小脑前下动脉。Fig.3 The relationship between tumor and nerves and blood vessels under endoscope.Note:A:tumor;B:facial nerve;C:abducens nerve;D:brain stem;E:tumor;F:facial nerve;G:trigeminal nerve;H:anterior inferior cerebellar artery.

图4 肿瘤切除后，内镜下内听道与桥小脑角区解剖。注：A：内听道底；B：内听道；C：面神经；D：外展神经；E：脑干；F：小脑前下动脉；G：后组颅神经。Fig.4 After tumor resection，anatomy of the internal auditory canal and the cerebellopontine angle under endoscope.Note:A:internal auditory canal fundus;B:internal auditory canal;C:facial nerve;D:abducens nerve;E:brain stem;F:anterior inferior cerebellar artery;G:posterior cranial nerves.

1.4 术后处理及评估：术后常规术区加压包扎10天，予抗感染、激素、神经营养、脱水等治疗。术后1个月内复查桥小脑角MRI平扫及增强，了解肿瘤的切除程度(图5），并于术后2周及3个月进行面神经功能评定。

图5 右侧听神经瘤患者术前（A）和术后（B）的MR表现。Fig.5 Preoperative(A)and postoperative(B)MR performance of the patient with a acoustic neuroma on the right.

2 结果

2.1 DTI结果：所有病例的面神经均可通过DTI成像技术显示，术中经过面神经电生理监测仪验证面神经的位置均与术前定位基本相符合，吻合率100%。面神经均位于肿瘤腹侧，其中12例位于肿瘤中部1/3，6例位于肿瘤下部1/3，4例位于肿瘤上部1/3。面神经受到肿瘤的推挤，均有不同程度的变薄或萎缩。

2.2 手术情况：22例患者术后复查MRI示，肿瘤全切除者18例（81.8%），近全切除者3例（13.6%），次全切除1例（4.6%）。所有病例面神经均解剖保留，保留率100%。

2.3 术后情况：22例患者术后随访3个月。3例出现术后脑脊液耳鼻漏，经脱水、利尿、加压包扎等治疗2～4周后痊愈。1例出现局部皮下积液，加压包扎2周后消失。4例出现眩晕，予对症治疗2周～3月后症状好转。面神经功能受损者均大多有不同程度的恢复，术后2周面神经功能评估：Ⅳ级1例，Ⅲ级2例，Ⅱ级5例，I级14例；术后3个月面神经功能评估：Ⅲ级1例，Ⅱ级2例，I级19例。其中，术前面神经功能为I级者16例，术后3个月均为I级；术前为Ⅱ级者4例，术后1例仍为Ⅱ级，3例改善为I级；术前为Ⅲ级者2例，术后1例仍为Ⅲ级，1例改善为Ⅱ级。

3 讨论

听神经瘤是最常见的桥小脑角良性肿瘤，随着手术技术的发展，肿瘤的全切除已经可以实现，手术的致死率已不足0.5%[3]。然而，术后面神经功能损伤仍不能完全避免，不同程度的面瘫严重影响患者的生活质量。Zou等[4]分析目前大型听神经瘤的面神经保留率仅为83.6%～93.2%，远期面神经功能H-B分级Ⅰ～Ⅱ级的比率仅为50%～74.9%。因此最大限度地保留面神经功能已经成为目前听神经瘤手术的重要目标。面神经在肿瘤生长过程中被推挤，发生走行及形态学改变，尤其是大型听神经瘤，使其难以辨认[5]。术者依靠经验在术中对面神经进行辨认和保护，准确率不甚满意。近年来借助术中面神经电生理监测技术，虽然提高了面神经的保留率[6，7]，但监测具有一定的滞后性，且监测效果与仪器的状态及灵敏度相关，甚至局部反复电刺激可能会对面神经造成损伤[8]。因此，如果术前可以准确判断出面神经的位置及走行，使得术者预知面神经与听神经瘤的三维空间位置关系，可以帮助术者设计手术径路，术中针对性地寻找面神经，并减少面神经损伤，降低术后面瘫率。

始于上世纪90年代的DTI技术让术前面神经纤维示踪成为可能。DTI将多梯度上不同弥散方向的水分子量作为信息，提供不同结构组织的成像，而在水分子多不均弥散的脑白质中，神经内的弥散方向最为一致，故DTI可用于显示脑白质内神经传导束的走行方向[9]。纤维束示踪成像（Diffusion tensor tractorgraphy，DTT）则是利用软件根据DTI纤维束的传导方向将其轨迹描记处理，是目前唯一能够进行活体组织无创神经纤维成像的技术[10，11]。近年来国内外学者将DTI纤维追踪面神经重建技术应用于听神经瘤手术，肯定了该技术的临床应用价值。宋飞等[12]对2例听神经瘤患者进行术前基于DTI的面神经三维重建，并在术中验证了重建出的面神经位置及走行的准确性，证实了应用DTI的可行性。Gerganov等[13]对22例大型听神经瘤患者进行术前DTI面神经显影，经术中验证，有20例与术前预测吻合。本研究中，所有病例术中验证面神经的位置均与术前DTI定位相吻合，并且术后面神经功能保存率高，说明DTI技术应用于听神经瘤手术对协助术中面神经预判及解剖保留具有重要意义。但该技术仅能模拟神经的大致走行，其与肿瘤的关系未能详细显示，并与其它神经纤维有一定的混淆几率，现我中心正进行该技术3D平面综合重建技术及精细化辨别技术研究，有望解决以上的不足。

目前内窥镜辅助侧颅底手术已被逐渐推广。听神经瘤手术的手术径路深而狭窄，解剖结构复杂而精细，显微镜对术野的暴露受到限制，容易造成内听道底肿瘤残留。硬管耳内镜能提供良好的光源，通过狭窄的腔隙近距离清晰放大图像，术中能绕过肿瘤寻及肿瘤背侧面神经，且能从面神经入脑干端逆行追踪面神经走行，在大型听神经瘤中尤显优势。多角度内窥镜能从不同的视角观察隐蔽部位的残留肿瘤并予以清除，同时能对肿瘤周围桥小脑角区结构进行保护，如小脑前下动脉、三叉神经等重要的血管、神经。McKennan等[14]最先使用内镜辅助显微镜手术切除内听道内的听神经瘤并完整保留面神经。李晓华等[15]在内镜辅助下完成了32例侧颅底手术，发现内镜在功能性颅神经手术中具有良好的应用价值。但内窥镜亦存在镜面易被污染、需要单手操作等缺点，故应有效结合显微镜和内窥镜的优势，填补各自的不足，在保证肿瘤完全切除的同时减少手术损伤。汪照炎等[16]采用显微镜和内镜图像融合技术进行手术治疗22例听神经瘤患者，全部病例肿瘤均全切除，术后无一例出现面神经麻痹或其他颅脑并发症，术后实用听力保留率72.7%。

综上所述，听神经瘤手术中，采用术前DTI技术及术中内窥镜辅助的方法，结合目前常规应用的显微镜及面神经监测技术，再辅以术中内镜支架解放双手，可有效保护面神经功能。