不明原因耳鸣与颞下颌关节紊乱病的关系探讨

彭勇新

解放军陆军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100700）

耳鸣是耳科常见症状之一，临床上常常会遇到一些耳鸣病例，无明显诱发因素，给予“改善微循环营养神经、激素、针灸、心理疏导、抗焦虑、耳鸣掩蔽等”治疗无明显疗效，但按“颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Joint Disorders TMD)”治疗耳鸣缓解效果明显。作者收集了相关病例进行分析，目的在于揭示TMD可能会导致耳鸣，这些病例常常被耳鼻咽喉科医师当成“不明原因的难治性耳鸣”，报道如下：

1 材料和方法

1.1 临床资料

收集2012年1月至2017年3月间我科门诊病例68例，其中男21例，女47例，年龄18-65岁，平均35.2岁。所有病例的主要症状为耳鸣，其中24例耳鸣为唯一症状。单侧耳鸣59例，双侧耳鸣9例，病程1-240d。病例主要临床表现见表1。所有病例均在我院或外院给予“改善微循环营养神经、激素、针灸、心理疏导、抗焦虑、耳鸣掩蔽等”治疗10-180d，耳鸣无明显缓解。

病例入组标准：1）有耳鸣主诉；2）经过“改善微循环营养神经、激素、针灸、心理疏导、抗焦虑、耳鸣掩蔽等”治疗耳鸣无缓解；3）存在颞下颌关节紊乱病的症状及体征，辅助检查支持颞下颌关节紊乱病诊断；4）226Hz鼓室导抗测量（美国GSI TympStar中耳分析仪）检查鼓室导抗图A型；5）纯音测听（美国GSI 61听力计）检查听力正常或存在感音神经性聋。

病例排除标准：1）有耳鸣主诉，经过“改善微循环营养神经、激素、针灸、心理疏导、抗焦虑、耳鸣掩蔽等”治疗耳鸣有缓解但未消失；2）不存在颞下颌关节紊乱病的症状及体征，其它检查亦不支持颞下颌关节紊乱病诊断；3）226Hz鼓室导抗测量（美国GSI TympStar中耳分析仪）检查鼓室导抗图C型或B型；4）纯音测听（美国GSI 61听力计）检查存在传导性聋或混合性聋。

耳鸣程度分级

根据耳鸣致残量表（tinnitus handicap inventory,THI）[1]进行耳鸣程度分级。

一级：0-16分，轻微或无不适，耳鸣仅仅在安静的环境中能感觉到。

二级：18-36分，轻度不适，耳鸣容易被环境声掩蔽，并容易因活动而忘记。

三级：38-56分，中度不适，耳鸣即使有背景噪声也能听到，日常活动不能将其忘记。

四级：58-76分，重度不适，耳鸣几乎总能听到，影响睡眠，同时会干扰日常活动。

五级：78-100分，极重度不适，灾难性感觉，耳鸣总能听到，干扰睡眠，导致行为障碍。

所有病例按美国TMD研究用诊断标准（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分为组Ⅰ：肌肉紊乱疾病组（muscles disorders）；组Ⅱ：关节结构紊乱疾病组（disk displacement）；组Ⅲ：关节炎、骨关节炎和骨关节病组（arthralgia,osteoarthritis and osteoarthrosis）。

表1 68例病例主要临床表现（例数）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

病例临床分组见表2。

1.2 检查

所有病例均在我科实施纯音测听（美国GSI 61听力计）+226Hz鼓室导抗测量（美国GSI TympStar中耳分析仪）检查，并对耳鸣的频率及强度进行检测。68例病例均在我院或外院实施颞下颌关节紊乱病及耳鸣相关问诊、体格检查及颞下颌关节X光平片（其中2例病例加颞下颌关节CT检查），所有病例均由我院或外院颌面外科确诊为TMD。

1.3 治疗

68例病例均按“颞下颌关节紊乱病”实施治疗，包括：颞下颌关节区域理疗，中医针灸，按摩，糖皮质激素颞下颌关节及其周围区域局部封闭，玻璃酸钠关节腔注射，牙病治疗，口内夹板应用恢复正常咬合关系，纠正偏侧齿咀嚼习惯等。局部封闭、关节腔药物注射、牙病治疗等均在我院或外院口腔颌面外科实施，疗程10-210d。20例病例实施随访12-18个月。

2 结果

68例病例在按“颞下颌关节紊乱病”实施治疗前检查显示：51例双耳听阈正常，17例患侧耳（11例）或双耳（6例）存在125-8000Hz不同频率及不同程度的感音神经性聋，气导听阈30-90dB，所有病例声导抗鼓室导抗图（Liden/Jerger分类法）A型。47例颞下颌关节X光平片无异常，21例患侧存在关节间隙过窄或过大、关节盘突出，关节面粗糙及皮质骨破坏、粘连等异常表现。17例感音神经性聋病例在给予“改善微循环营养神经+激素治疗”（疗程≥15天）之后，其中5例病例听力提高15-25dB，但耳鸣无缓解。68例病例中间断性耳鸣19例，其中高调（≥4000Hz）10例，低调（＜500Hz）7例，变调2例；持续性耳鸣49例，其中高调（≥4000Hz）26例，低调（＜500Hz）18例，变调5例。参照Feldmann对耳鸣的疗效评估[2]，将耳鸣完全消失定为治愈，耳鸣严重程度降低2个或2个以上级别的“完全适应”定为显效，耳鸣程度降低1个级别定为有效，耳鸣程度无明显变化定为无效，结果治愈29例，显效15例，有效16例，无效8例，总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数=88.24%。治疗结果见表3，其中肌肉紊乱疾病组总有效率为90.24%（37/41），关节结构紊乱疾病组总有效率为87.50%（21/24），关节炎、骨关节炎和骨关节病组总有效率为66.67%（2/3）。无效病例包括为颞下颌关节腔结构改变（3例），颞下颌关节炎（1例），正常咬合关系不能恢复（4例）。8例无效病例中持续性高调耳鸣3例，持续性低调耳鸣1例，间断性高调耳鸣2例，持续性变调耳鸣2例，伴有感音神经性聋4例。

表2 68例病例临床分类（例数）Table 2 Classification of TMD and tinnitus of the patient cohort

表3 68例病例临床治疗结果（例数）Table 3 Treatment results of 68 patients(case)

29例治愈病例中20例成功实施随访12-18个月，耳鸣复发病例4例，复发率20.00%，其中组Ⅰ随访11例，复发3例，组Ⅱ随访5例，复发1例。4例复发病例3例治愈，1例有效。复发病例无感音神经性聋存在。

3 讨论

耳鸣是人在没有任何外来声源的情况下感知到的声音[3]。严重的耳鸣会干扰人们的正常生活。临床上耳鸣治疗困难，究其原因，与耳鸣病因复杂，至今耳鸣发生机制仍不明确有关[4-6]。

有报道TMD能导致耳鸣[7]，还能导致其它耳部症状[8]。如果耳鸣由TMD导致，治疗TMD耳鸣有可能消失或减轻。因此，本文作者在在临床实践中收集经过“改善微循环营养神经、激素、针灸、心理疏导、抗焦虑、耳鸣掩蔽等”治疗无效的耳鸣病例，根据相关病史询问及相关检查结果，在确诊患有颞下颌关节紊乱病之后，将病例依照美国RDC/TMD分为肌肉紊乱疾病组（组Ⅰ）41例，最多，关节结构紊乱疾病组（组Ⅱ）24例，次之，关节炎、骨关节炎和骨关节病组（组Ⅲ）3例，最少。按TMD治疗10天至7个月。参照Feldmann对耳鸣的疗效评估标准，结果耳鸣治愈29例，显效15例，有效16例，无效8例，总有效率为88.24%。其中肌肉紊乱疾病组总有效率最高，关节结构紊乱疾病组次之，关节炎、骨关节炎和骨关节病组最低。肌肉紊乱疾病组总有效率高可能与颞下颌关节结构未发生器质性变化有关。关节炎、骨关节炎和骨关节病组总有效率低与病例过少有关，当然也不排除有该组疾病本身治疗困难的因素存在。本文中8例病例治疗无效，包括为颞下颌关节腔结构改变（3例），颞下颌关节炎（1例），正常咬合关系不能恢复（4例）。这可能与颞下颌关节本身病变或其致病因素不能彻底去除，导致诱发耳鸣因素始终存在有关。对20例治愈病例成功实施随访12-18个月，耳鸣复发病例4例，分析复发原因仍然与颞下颌关节本身病变不能治愈或致病因素不能彻底去除，导致耳鸣的因素始终存在有关。如复发病例中有2例为正常咬合关系得不到有效维持，经有效口内夹板应用恢复正常咬合关系后耳鸣治愈。本文中耳鸣治疗有效率较高，可能与以下因素有关：一是本文病例发病时间较短，属于急性期或亚急性期病例，治愈概率较大[9]；二是多数病例属于肌肉紊乱疾病组，关节本身未发生器质性病变比较好治疗。由于本文报道的不是大宗病例，再加上后期病例收集主要为患者有意而来，不能做到随机双盲，因此本文未对持续性耳鸣与间断性耳鸣、变调与不变调、高调与低调耳鸣的治疗有效率做统计学分析与对比，今后若有大宗病例作基础可进行这方面的研究工作。另外，本文中有17例病例患感音神经性聋，按感音神经性聋给予改善微循环营养神经+激素治疗15天以上，有的疗程甚至超过30天，尽管有5例病例患耳听力有所提高但耳鸣无明显改善，然而按“颞下颌关节紊乱病”治疗大部分病例耳鸣有缓解，复发病例中无感音神经性聋病例。这说明即使伴有感音神经性聋的耳鸣也未必完全是由感音神经性聋引起，还可能存在其它病因。

TMD是口腔颌面外科领域的常见病多发病，但许多耳鼻咽喉科医师对其缺乏足够的认知，由TMD引发的耳鸣，给予“改善微循环营养神经、激素、针灸、心理疏导、抗焦虑、耳鸣掩蔽等”治疗往往无明显疗效，一些耳鼻咽喉科医师常常将其认为是“不明原因的难治性耳鸣”，本文中有些病例就是如此。Vielsmeier等[10]建议将TMD引发的耳鸣专门设定为耳鸣的一亚型以便于临床诊断及治疗，他们发现TMD引发的耳鸣，其临床特征是“老年人及男性的发病率低”，本文收集的病例亦有这一趋势，而老年人在其它原因导致的耳鸣病例中往往发病率较高。

本文无效病例中有4例伴有感音神经性聋，这些病例的耳鸣是由感音神经性聋导致还是由TMD引发，甚至是否还存在其它病因尚不能确定，这进一步说明了耳鸣病因的复杂性。病因不明是导致耳鸣治疗困难的重要原因之一，国内有专家建议将符合原因不明的一类主观性耳鸣命名为“特发性耳鸣”，即通过目前的检查手段（包括耳和全身的体格检查、听力学检查、影像学检查以及实验室检查等）均未发现明显异常，或异常检查结果与耳鸣之间缺少明确的因果关系，可称之为特发性耳鸣[9]，更有国内学者提出“原发性耳鸣”的概念[11]，但未得到国内专家的共识[9]。特发性耳鸣的概念明确，但临床实际操作却很困难，因为有些可能产生耳鸣的疾病来源于耳鼻咽喉科领域之外而暂时未被耳鼻咽喉科医师所关注，本文病例就是例证。而所谓的“不明原因耳鸣”也同样如此。

耳鸣的发生机制至今仍不明确，目前普遍认为病变最先可能产生在耳蜗，后期表现在中枢[12]。近年来许多学者应用功能性磁共振影像技术对耳鸣中枢机制进行研究，发现耳鸣患者的听觉皮层、边缘系统及额叶相关皮质会出现信号异常，对此纪波波等[6]进行了综述。

耳鸣发生机制不明确，TMD导致耳鸣的机制自然也不能确定，是否存在颞下颌关节病变导致邻近颞骨骨质及周围软组织内在神经系统发生紊乱，进而向耳蜗传递异常电生理信号，再经耳蜗向中枢传递而产生耳鸣的可能？这还有待今后的进一步研究与探索。

4 结论

颞下颌关节紊乱病可能会导致耳鸣，两者之间存在相关性。临床上对久治不愈且原因不明的耳鸣病例应考虑其是否存在颞下颌关节紊乱病。