Bakri球囊在前置胎盘产后出血中的临床应用分析

卢文琼 廖珊 陈小宁

[摘要] 目的 分析Bakri球囊与宫腔填塞联合双侧子宫动脉上行支结扎术（简称：宫腔填纱动脉结扎）在前置胎盘产后出血中的应用效果。 方法 选择我院2013年1月～2017年12月剖宫产术中前置胎盘产后出血63例。根据不同的治疗方法分为Bakri球囊组33例和宫腔填纱动脉结扎组30例。Bakri球囊组用Bakri球囊止血，宫腔填纱动脉结扎组用宫腔填纱联合双侧子宫动脉上行支结扎术止血；分析两组术中出血量、手术时间、术后24 h出血量，输血人数、子宫切除率的差异。 结果 Bakri球囊组术中出血量、输血人数明显低于宫腔填纱动脉结扎组（P<0.05），手术时间也明显低于宫腔填纱动脈结扎组（P<0.05），术后24 h两组出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；Bakri球囊组全部止血成功，但宫腔填纱动脉结扎组两例术后需行子宫动脉栓塞；两组均无子宫切除。结论 Bakri球囊治疗前置胎盘产后出血操作简单、安全、有效；掌握操作技巧可缩短球囊操作时间，减少术中出血，对术后出现的大出血可随时应用，具有一定的临床推广价值。

[关键词] 前置胎盘出血；Bakri球囊；宫腔填纱；子宫动脉上行支结扎

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）15-0064-04

Clinical application of Bakri balloon in postpartum hemorrhage of placenta prepartum

LU Wenqiong LIAO Shan CHEN Xiaoning

Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital of Foshan City in Guangdong Province， Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To analyze the effect of Bakri balloon and intrauterine gauze packing combined with bilateral ligation of uterine artery ascending branch （abbreviation： intrauterine packing artery ligation） in postpartum hemorrhage of placenta previa. Methods We selected 63 cases of placenta previa hemorrhage during caesarean section from January 2013 to December 2017 in our hospital. Participants were divided into Bakri balloon group with 33 cases and intrauterine packing artery ligation group with 30 cases according to different treatment methods. In the Bakri balloon group， Bakri balloon was used to stop bleeding and intrauterine packing artery ligation group was treated with intrauterine gauze packing combined with bilateral ligation of uterine artery ascending branch to stop bleeding. Intraoperative blood loss， operation time， blood loss 24 hours after operation， number of blood transfusions and the rate of hysterectomy were analyzed. Results The blood loss and blood transfusion in the Bakri balloon group were significantly lower than those in the ligation group（P<0.05）. The operation time was also significantly lower than that in the ligation group（P<0.05）. There was no significant difference in blood loss 24 hours after operation between the two groups（P>0.05）. All patients in the Bakri balloon group stopped bleeding successfully， while 2 cases in the ligation group received uterine artery embolization. No hysterectomy was performed in both groups. Conclusion Bakri balloon for the treatment of postpartum hemorrhage of placenta previa is simple， safe and effective. Mastering operation skills can shorten the operation time of balloon and reduce intraoperative blood loss.It can be applied at any time for postoperative massive hemorrhage which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Placenta previa hemorrhage； Bakri balloon； Intrauterine gauze packing； Ascending uterine artery ligation

“前置胎盘”是妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，是妊娠中晚期严重影响母婴安全的并发症。随着我国二胎政策的放开、高龄孕妇增多及剖宫产率的居高不下，产后出血发病率明显上升，产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因[1]，而前置胎盘是产后出血的主要原因之一，前置胎盘（特别是凶险性前置胎盘）剖宫产中因子宫下段收缩力差，创面大，出血迅速及凶猛，如止血不及时，需行子宫切除，给产妇造成巨大心理壓力。既往针对前置胎盘剖宫产术中大出血我院术中采用宫腔填纱联合子宫动脉上行支结扎，严重的需血管栓塞或切除子宫，给产妇及家属带来巨大的经济及心理负担。2015年9月我院引入Bakri球囊治疗前置胎盘产后出血，取得满意效果，具有一定的临床推广价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月～2017年12月前置胎盘剖宫产术中出血孕妇共63例，其中33例采用Bakri球囊止血为Bakri球囊组；30例采用宫腔填纱联合双侧子宫动脉上行支结扎术为宫腔填纱动脉结扎组。穿透性前置胎盘及术中出血不超过500 mL，通过普通创面“8”字缝合可止血的病例不纳入其中。两组在年龄、孕周、孕次、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般处理 所有孕妇剖宫产术中胎儿娩出后均常规予以缩宫素宫肌注射及静滴止血，必要时予以欣母沛或麦角肌注，出血多者手剥胎盘，注意将剩余胎盘清理干净，并观察胎盘附着面出血情况，如出血量多于500 mL，Bakri球囊组及时采用Bakri球囊导管止血，宫腔填纱动脉结扎组采用宫腔填纱联合双侧子宫动脉上行支结扎术止血。林清兰等[2]应用宫腔球囊治疗产后出血失败患者中55.6%为前置胎盘，分析原因与穿透性前置胎盘及术中胎盘未清除干净有关。

1.2.2 Bakri球囊宫腔填塞方法 缝合子宫两端，将Bakri球囊尾端沿子宫切口经过宫颈管放入阴道，下方有专人固定避免球囊脱出，球囊端放置于宫腔，关闭子宫切口后开始充液。由注水端约注入注射用水约300～400 mL，崔金晖等[3]认为对于胎盘剥离面出血者充盈量250～300 mL即可。充液完毕由台下助手向下牵拉球囊压迫子宫下段及宫颈，直至通过宫颈外口可见少许球囊，将球囊导管牵拉固定[4]，阴道穹窿内填塞碘仿纱垫压迫宫颈。观察宫颈流血情况及引流端接负压引流瓶。球囊放置24 h取出，先放出注入水的一半，观察宫缩及阴道流血情况，如仍有阴道流血，可重新充盈球囊。放置水囊后需加强宫缩及加强抗感染。

1.2.3 宫腔填纱联合双侧子宫动脉上行支结扎术 胎盘娩出后将子宫取出腹腔，予纱垫压迫胎盘出血位置，暴露子宫两侧子宫动脉上行支及静脉，于子宫下段横切口下方1～2 cm，子宫动脉上行支内侧2～3 cm处，用1号可吸收缝线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从阔韧带无血管区向前穿出打结，缝合过程注意勿损伤输尿管及肠管，注意有无血肿发生。缝合后将子宫放回腹腔，用长条形碘仿纱从子宫两侧角部、宫底开始填塞，左右来回填紧，不可留死腔，宫体填满后填子宫下段，将纱条尾端从宫颈口引出，填紧子宫下段后缝合子宫切口，纱条之间牢固打死结，缝合切口时注意勿缝合到纱条。术后观察阴道流血量，加强宫缩及抗感染。24 h后取出纱条。

1.3 观察指标

观察术中出血量、手术时间、输血人数、产后24 h出血量、产褥病例数、子宫动脉栓塞例数、子宫切除例数、疗效及不良反应

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料的比较采用χ2检验和Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间、产后24 h出血量比较

Bakri球囊组术中出血量、手术时间两组比较，差异有统计学意义（P<0.01），而产后24 h出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组输血、产褥病率、子宫动脉栓塞、子宫切除例数比较

两组术中输血例数差异有统计学意义（P<0.01），产褥病率、子宫动脉栓塞例数、子宫切除例数两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组疗效分析

两组均无子宫切除。Bakri球囊组放置全部成功，无一例出现球囊脱出、引流管堵塞。而需要输血的2个病例1例是因为产前已出现大出血，1例术中出血不多但手术结束后发现阴道持续流血而再行球囊填塞术；而宫腔填纱动脉结扎组有3例回病房后又出现阴道持续流血需行子宫动脉栓塞止血；1例24 h拔纱时发现纱条缝合在子宫切口，需产后宫腔镜取残纱，其余病例均取得良好疗效。

3 讨论

随着我国二胎政策的放开、高龄孕妇增多及剖宫产率的居高不下，前置胎盘发生也有所上升。剖宫产术是前置胎盘的主要分娩方式。因胎盘附着于子宫下段，子宫下段肌纤维组织菲薄（特别是凶险性前置胎盘），收缩力差，短期内出血量汹涌难以控制，极易导致凝血功能障碍、全身器官衰竭而危及产妇生命安全，必要时需行子宫切除，Watson等[5]认为年龄小于45岁的单纯子宫切除患者中，30%术后2年出现围绝经期综合征。产妇切除子宫后可出现一系列生理、心理后遗症。所以剖宫产术中应尽一切保留产妇子宫。施怡如等[6]研究表明止血成功率与采取何种外科止血方式无关，而与止血措施采取的时机密切相关，当出血活跃时若处理时机不当，短时间内无法控制出血情况，就有可能造成产后大出血，严重者更造成不可逆的伤害，行子宫切除甚至产妇死亡。这就需要在术中大出血时当机立断，采取有效的措施止血。既往我院采用宫腔填纱联合子宫动脉上行支结扎止血。李春梅等[7]认为对前置胎盘，特别是中央性前置胎盘结扎子宫动脉上行支多无明显效果，而笔者也认为孕晚期子宫下段由子宫峡部延伸而来，子宫动脉在子宫颈内口分上下两支，子宫下段血供由上下两支提供，子宫动脉上行支结扎位置往往在子宫下段上部，前置胎盘产后出血难以止血位置位于子宫下段的下部，子宫动脉上行支结扎对于子宫下段下部出血无效，需进一步进行纱布宫腔填塞子宫下段下部的出血。宫腔填纱技术作为一种简便、经济的填塞技术，既往被基层单位广泛应用，填塞需从两侧子宫角、底部位置开始填塞，要求填塞速度快，必须填满宫腔，不留死腔，否则易引起隐匿性出血，而填塞时间长延误子宫下段止血时间，且纱条染血后易滋生细菌，增加产后感染机会[8]，所以既往我院采用宫腔填纱联合子宫动脉上行支结扎术治疗前置胎盘产后出血虽也取得一定疗效，但从本组病例可看出，与Bakri球囊组比教，术中出血量、需输血人数等差异有显著性意义，产后发热人数上升。

Bakri球囊是由COOK公司设计的一种硅胶球囊，是唯一专用于治疗产后出血的球囊，由球囊和导管组成，导管长度58cm，球囊最大容量为500 mL，其止血原理是通过球囊膨胀，对宫腔产生一定的压力和机械性刺激，压迫创面，反射性引起子宫收缩，起到止血作用[9]，尤其是针对前置胎盘下段胎盘附着位置的出血及宫颈部位部分胎盘植入物剥离后的出血效果较好[10]，通过导管可观察宫腔内出血[11]，由于水囊的材料为硅胶，有良好的可塑性及弹性，可适应宫腔形状压迫胎盘剥离面及不影响子宫收缩，操作简单，方便，技巧易掌握，熟练者10 min内可完成，避免了纱布填塞过紧可能引起的子宫收缩障碍[12]，和填纱过程因为耗时长所造成的后续并发症，本文Bakri球囊组手术时间明显短于宫腔填纱联合子宫动脉上行支结扎组，宫腔填纱动脉结扎组有3例因塞纱时间长造成DIC需术后行子宫动脉栓塞术止血。施怡如等[13]研究也显示球囊填塞操作时间短于宫腔纱条填塞。2001年Bakri 等[14]报道了5例应用Bakri子宫填塞球囊导管治疗由于前置胎盘引起的产后出血病例并证实了其有效性100%。我院自2015年开始引入Bakri球囊。本文33例应用Bakri球囊治疗前置胎盘产后出血，全部成功，成功率100%。国外学者Beckmann等[15]提倡前置胎盘剖宫产术中预防性应用Bakri球囊以减少产后出血量。

Bakri球囊操作技巧和注意事项：（1）因前置胎盘出血位置在子宫下段，球囊主要压迫子宫下段起止血作用，术中视阴道流血情况给予注水量，水太少易脱落，太多易造成子宫切口撕裂；魏素梅等[16]研究报道125例应用宫腔球囊止血，4例出现脱出，3例发生引流管封堵，导致宫腔积血，分析原因与注入水量过多过少有关；（2）球囊顺应宫腔长轴摆放，放置后阴道口由专人固定，注意球囊位置勿折叠，否則易出现注水失败；（3）快速缝合子宫切口后注水，注水过程观察子宫切口，避免渗血裂开，操作成功后再关闭腹腔；（4）注水完毕后向下轻牵拉导管，以一定的压力固定，使球囊更好压迫子宫下段；（5）导管尾端接负压引流，可避免宫腔积血及引流管堵塞；（6）剖宫产术后出现阴道流血需放置球囊需B超下监测子宫切口情况。由于掌握了熟练的操作，本组33例病例均一次性放置成功，无脱落、子宫切口破裂、宫腔积血情况发生。

综上所述，本文用于前置胎盘产后出血的两种方法临床均取得效果，但宫腔填纱对操作者有较高要求，具备一定的临床经验操作会更熟练，操作时间较球囊长，增加产后出血机会，取纱后的再次出血需进一步采用其他方法。而子宫填塞球囊操作简便，易于放置和取出，可随时监测出血情况，如放水时子宫下段有出血可重新注水，技巧易掌握，在我院已取代传统的宫腔填塞联合子宫动脉上行支结扎术治疗前置胎盘出血，特别适合基层医院推广应用，但对于穿透性前置胎盘临床应用不多，尚需总结经验。

[参考文献]

[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南92014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-646.

[2] 林清兰，叶球仙.Bakri子宫填塞球囊导管在难治性产后出血中的应用及失败原因分析[J].中国现代医学杂志，2017，27（29）：101-104.

[3] 崔金晖，李萍.Bakri子宫填塞球囊导管在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].中山大学学报（医学科学版），2014， 35（4）：565-569.

[4] Khalil MI，A I-Dohami H，Aldahish MM.A method to im prove the efectiveness of the Bakri ballon for the management of postpartum hemorrhage at cesarean[J].Int J Gynecol Obstet，2011，5（2）：198-200.

[5] Waston NR，stud JWW，Gamett J，et al.Bone Loss after hysterectory with ovarian cconservation[J].Obstet Gynecoi，1995，86：72.

[6] 施怡如，林婧.宫腔球囊、纱条填塞及B-Lynch缝合在预防和治疗产后出血中的应用[J].第二军医大学学报，2016，37（4）：435-440.

[7] 李春梅，张明豫.剖宫产术中出血562例临床治疗分析[J].中国妇幼保健，2007，22（4）：452-453.

[8] 高洁，张芳真.Bakri球囊填塞与B-Lynch缝合加宫腔填纱术治疗中央性前置胎盘产后出血的分析[J].赣南医学院学报，2014，34（3）：379-380.

[9] B-ynch C，keith LG，Lalonde AB，et al.A textbook of post-partumhemorrhage[M].Dumfriesshire：Sapiens Publishing，2006：263-276.

[10] 胡娟.宫内水囊填塞术预防产后宫缩乏力性出血的应用体会[J].中国医药指南，2012，18（12）：223-224.

[11] 梁先慧，陈宏霞.Bakri球囊填塞治疗剖宫产术产后出血的研究[J].吉林医学，2015，36（8）：1634-1635.

[12] 尹恒，肖梅.BAKEI球囊治疗产后出血在妇幼保健机构中的应用[J].公共卫生与预防医学，2013，24（4）：116-117.

[13] 施怡如，林婧.宫腔球囊、纱条填塞及B-Lynch缝合在预防和治疗产后出血中的应用[J].第二军医大学学报，2016，37（4）：435-440.

[14] Bakri YN，Amri A，Abdul Jabbar F.Tamponade-balloon for obstetrical bleeding[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，74（2）：139-142.

[15] Beckmann MM，Chaplin J.Bakri balloon during cesarean delvery for piacenta previa[J].Int J Gynecoi Obstst，2014， 124（2）：118-122.

[16] 魏素梅，杨霄.Bakri球囊填塞治疗中央型前置胎盘临床疗效评价[J].四川医学，2016，37（4）：361-364.

（收稿日期：2018-02-25）