改良Hardinge入路人工全髋关节置换术中两种肢体长度测量方法比较

吴博 季卫平 陈继营 柴伟

[摘要] 目的 分析在改良Hardinge入路人工全髖关节置换术中两种肢体长度测量方法在双下肢等长效果中的比较。方法 回顾性分析2015 年1 月～2017 年5月在我院行初次单侧改良Hardinge入路人工全髋关节置换术151例患者的临床病例资料，术中采用两种肢体长度测量方法，其中84例采用X线健侧对照法（A组），67例采用克氏针定位法（B组）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后双下肢长度差、双下肢不等长的发生率、术后住院时间和髋关节功能Harris评分等方面的差异。 结果 151例患者均完成随访。A组的手术时间[（107.32±12.01）min vs（94.56±15.39）min]较B组长，差异具有统计学意义（P<0.05）。但A组术后双下肢长度差[（1.08±0.52）mm vs（3.79±1.54）mm]较B组小，差异具有统计学意义（P<0.05）。而两组在术中出血量、双下肢不等长的发生率、术后住院时间和髋关节功能Harris评分等方面的差异无统计学意义。 结论 上述的两种方法中X线健侧对照法（A组）较克氏针定位法（B组）在下肢长度控制方面有更为精确的优势，但其术中所用时间较B组长。

[关键词] 改良Hardinge入路；人工全髋关节置换术；下肢；长度测量

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）15-0041-07

The comparison of two kinds of limb length measurement in total hip arthroplasty with modified hardinge approaches

WU Bo1 JI Weiping1 CHEN Jiying2 CHAI Wei2

1.Department of Joint Surgery， Lishui City People's Hospital， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui 323000， China； 2.Department of Joint Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness of two kinds of limb length measurement in total hip arthroplasty（THA） with modified Hardinge approaches on equal length of lower extremities. Methods Clinical records of 151 patients who had been through one-side THA with modified Hardinge approaches for the first time in our hospital from January 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed. Two limb length measurements were applied： 84 patients were measured using X-ray normal side control （group A） and 67 patients were measured using location method of Kirschner pin （group B）. The operation duration， blood loss during operation， length difference of lower limbs， the incidence of unequal length of lower limbs， hospitalization time and Harris scores of hip function were compared between two groups. Results All of 151 patients completed the follow-up visit. The duration of operation in group A was statistically longer than that in group B[（107.32±12.01） min vs （94.56±15.39） min）] （P<0.05）. The length difference of lower limbs in group A was significantly smaller than that in group B[（1.08±0.52） mm vs （3.79±1.54） mm）] （P<0.05）. The blood loss during operation， the incidence of unequal length of lower limbs， hospitalization time and Harris score of hip function in two groups were not statistically different. Conclusion Between two methods mentioned above， X-ray normal side control （group A） was more accurate than the location method of Kirschner pin（group B） in length control of lower limbs， but it took longer duration of operation than group B.

[Key words] Modified Hardinge Approaches； Total Hip Arthroplasty； Lower Limb； Length Measurement

人工全髋关节置换术是治疗髋关节病变的重要方法[1]，其中最常见的手术入路方式是后外侧入路[1-4]，但后外侧入路对外旋肌群会造成损伤，术后假体后方脱位发生率相对较高。我院骨科采用改良Hardinge入路手术方式，其优点在于不破坏髋关节后方的外旋肌群，改良 Hardinge 入路是切开臀中肌肌腱的后1/3、股外侧肌的前1/3，将臀中肌前中 2/3连同股外侧肌前1/3作为整体向前牵开，有利于暴露，也有利于髋关节后方的稳定[5-8]。但术后双下肢长度不等长仍然是改良Hardinge入路术式常见的远期并发症，可引起患者跛行、腰背痛、坐骨神经痛等症状，严重影响其生活质量[9-11]，后期甚至可导致假体松动。

对于全髋关节置换术后双下肢等长的控制，国内外专家总结出众多方法，主要是通过术前、术中的多种方法来进行双下肢等长的评估调控，其中术中对双下肢长度的测量评估最为重要[12]。近年来，随着对术中测量评估方法的不断探索创新，术中肢体长度的调整较前相对容易和准确，但对于改良Hardinge入路术中肢体长度测量方法的研究较为缺乏。本研究通过回顾性分析151例改良Hardinge入路人工全髋关节置换术患者的临床病例资料，对术中两种肢体长度测量方法在双下肢等长的效果进行比较，为临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2017年5月在我院行初次单侧改良Hardinge入路人工全髋关节置换术的151例患者的临床病例资料。男81例，女70例。年龄60～93岁，平均（70.61±9.27）岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

1.1.1 纳入标准 （1）年龄≥60岁；（2）经临床诊断和髋关节X线、CT扫描或MRI检查确诊符合股骨颈头下型骨折、股骨头坏死（ficat分期为Ⅲ期或Ⅳ期）、先天性髋关节发育不良（CroweⅠ型、CroweⅡ型）、原发型骨关节炎、类风湿骨关节炎等；（3）初次行人工全髋关节置换术；（4）骨骼发育成熟，无严重脊柱侧弯畸形，无严重的骨盆倾斜；（5）体质量指数（body mass index，BMI）<40 kg/m2；（6）临床、手术、随访资料完整[13-15]。

1.1.2 排除标准 （1）合并严重的心脑血管疾病、肝肾功能异常、糖尿病等其他基础疾病；（2）合并嚴重骨骼发育畸形，尤其是严重的脊柱侧弯、骨盆倾斜以及健侧肢体缩短畸形等；（3）患肢原有影响活动功能的其他关节疾病；（4）合并有精神障碍；（5）不能积极配合治疗及随访过程中失联者[16，17]。

1.2 方法

1.2.1 分组 术者为同一位有丰富经验熟练掌握改良Hardinge入路人工全髋关节置换术的主任医师。根据术中采用的不同肢体长度测量方法分为X线健侧对照法（A组）84例，克氏针定位法（B组）67例，选用的假体均为德国LINK公司提供的生物型人工全髋关节假体。本试验通过我院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2.2 术前准备 所有患者术前均予拍摄标准的骨盆正位片和患侧髋关节正侧位片。对每一例患者术前均予以认真测量双下肢长度和计算双下肢长度差，并进一步判断双下肢是否存在不等长等情况。选用以下两种方法测量双下肢长度差：（1）患者取平卧位，双下肢尽量伸展对称放置，脚尖向上，测量两侧髂前上棘至内踝尖之间的距离，计算患侧和健侧的差值；（2）通过标准骨盆正位片（骨盆大小与拍摄X线片大小比例为1：1），在两侧泪滴下缘之间作一条连线（a线），然后在患侧和健侧的小转子最上缘或最下缘分别做出平行于a线的两条直线（b线、c线），分别做出a线到b线、c线的垂线（d线、e线）。通过d线与e线的距离差值判断患肢的短缩情况（图1）。也可以选择测量双侧髂棘连线、髋臼顶点连线、双侧坐骨结节连线到小转子上缘或下缘的垂直距离。对于髋关节发育不良如DDH或两侧均有重度骨关节炎需置换的患者，需拍摄双下肢站立位全长X线片以测量双下肢绝对长度的差异。根据术前标准的髋关节假体型号模板，在1：1的骨盆正位片上预测所选用假体的型号、术中假体的置入位置以及患肢长度的变化情况。

1.2.3 术中测量 麻醉成功后，手术床上铺垫一块高度为10 cm与手术床等大小的平整海绵垫，患者取标准侧卧位于海绵垫上，患者身体抬高，有利于术中C臂机进行骨盆正位片的拍摄，使身体轴线与下肢间隙平行，腋下置一软枕，在耻骨联合与骶骨处各用透射线的挡板支架牢固的固定骨盆（图2）。经股骨大转子中间沿股骨中轴线偏前作纵行切口，以大转子顶点为中心，切口近端稍弧向后方，沿股骨轴线向远端延长，长约12～14 cm，采用改良Hardinge入路手术。术中分别采用X线健侧对照法和克氏针定位法来进行下肢长度测量。

（1）X线健侧对照法：术中安装好髋臼侧假体、股骨试模、股骨头试模，将其复位，将患者双下肢与躯干部摆放在平行于身体纵轴的位置，使二者在一条直线上。将C臂机调整角度，注意双下肢的旋转情况，拍摄患者术中的骨盆正位片，注意拍摄图像应包括患者的两侧髋关节和股骨中上段。检查C臂机拍摄的影像图片满意（双侧闭孔基本等大等椭圆，双侧小转子基本等大），在C臂机的屏幕上，利用计算机自带的测量工具从两侧泪滴下缘作一条连线（a线），从健侧小转子上缘做一条平行a线的直线（b线），从患侧小转子上缘做一条平行a线的直线（c线），测量a线与b线的垂直距离（d线），a线与c线的垂直距离（e线），d线和e线的差值就是患侧肢体需要进行调整的长度（图3）。同时，也应注意测量患侧股骨头中心与大转子尖部在股骨纵轴线上的垂直距离，对比健侧的这个距离，初步判断Offset大小，通过所测量的这些具体距离来选择对应的假体型号，也可以通过改变股骨柄置入股骨髓腔的深度以及选择不同的股骨头长短等来调整患侧下肢的长度，使其尽量与对侧健肢长度等长。

（2）克氏针定位法：切开患肢皮肤、阔筋膜，暴露股骨大转子，在股骨纵向轴线上（与躯体的纵轴平行）、大转子下方选择合适位置垂直股骨纵向轴线置入1枚克氏针（股骨颈骨折的患者注意要尽量牵引患肢将骨折复位，有利于尽可能的恢复骨折造成的股骨颈部短缩），沿同一条股骨纵向轴线在髂嵴处选择合适的位置置入1枚克氏针，要保证两枚克氏针的连线与身体纵向轴线平行，用直尺测量两枚克氏针间的距离，拔除股骨转子下方的克氏针，在针孔处用电刀进行烧灼，做好标记，保留髂嵴处的克氏针。安装好髋臼侧的假体和内衬，根据术前模板测量结果选择相应型号的股骨柄假体，安装试模股骨头，复位后将股骨转子下方的克氏针按照标记的针孔插回原位置，再次测量两针之间的距离，通过对比两次所测距离的长短明确患肢肢体长度的增减（图4A）。通过调整股骨假体大小型号、股骨柄置入深度、股骨头长短型号等来调控患肢的长度。

1.2.4 观察项目 术后1个月复查患者的标准骨盆正位片，测量患者术后双下肢长度和计算术后双下肢长度差。通过标准骨盆正位片，在两侧泪滴下缘或者坐骨结节下缘之间作一条连线，然后测量两侧小转子上缘或下缘到此条直线的垂直距离。若小转子显示不清，此方法不能较为准确评估计算患者术后双下肢长度差时，则让患者取平卧位，双下肢尽量伸展对称放置，测量两侧髂前上棘至内踝尖之间的距离来进行评估。双下肢不等长临床定义为：双下肢长度差>10 mm。

1.3 观察指标及评价标准

对术后双下肢长度差、术后双下肢不等长发生率、术中手术时间、术中输血量、术后住院时间等方面进行观察比较。对于患者术后髋关节功能的恢复，采用Harris评分[18]的方法，从以下四个方面进行综合评估：疼痛评分44分；功能评分46分：包括步态是否跛行，行走时是否需要辅助工具，上楼梯是否正常，穿袜子或系鞋带是否可以自己完成，坐椅子是否正常等；畸形评分4分，活动度评分6分。四项共100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行分析，其中计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和率表示，采用χ2检验，若不符合 χ2检验条件（理论频数<5），则采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2015年1月～2017年5月在我院行初次单侧改良Hardinge入路人工全髋关节置换术的151例患者，术后获得8～24個月的随访，平均16.3个月。

2.1 两组患者术中及术后情况比较

术后双下肢长度差：X线健侧对照法（A组）的双下肢长度差小于克氏针定位法（B组），差异具有统计学意义（P<0.05）。但X线健侧对照法（A组）的手术时间长于克氏针定位法（B组），差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中出血量、双下肢不等长发生率、术后住院时间比较，差异无统计学意义（表2）。

2.2 两组患者术后髋关节功能恢复及不良事件情况

术后6个月髋关节功能采用Harris评分进行评价，两组比较差异无统计学意义（表3）。本研究中的151 例患者术后发生下肢不等长3例，3例均为术侧延长，1例为X线健侧对照法（A组）患者，2例为克氏针定位法（B组）患者，且此3例患者均为体型超重患者（BMI≥25 kg/m2），体型超重患者术后出现下肢不等长的发生率（5.26%）明显高于体型非超重患者（0%），差异具有统计学意义。典型病例见图1、图2。

3 讨论

人工全髋关节置换术后发生双下肢不等长是临床上常见的术后并发症[19，20]，确保术后患者双下肢肢体等长是术者的追求目标，也是必须要求达到的手术技能。有关文献报道，术后下肢不等长的发生率约占全髋关节置换术的50%～80%[10]，由此可见，人工全髋关节置换术术后下肢不等长发生率存在较高的比例。当双下肢长度差值大于1 cm，有文献认为此是双下肢不等长的诊断标准[21]。当下肢长度差值大于1.5 cm时，术后易出现行走跛足，活动不便，脊柱腰背部疼痛，髋关节不稳定甚至需要翻修，严重影响患者生活质量，甚至给患者带来心理问题。如何采取措施避免髋关节置换术后双下肢不等长，一直是众多专家关注的问题。Soran Aminiaghdam等[22-25]认为髋关节的有效位置决定了下肢的长短，不合理的人工全髋关节位置会导致下肢不等长，术中进行下肢长度测量有利于下肢肢体等长的控制。根据相关文献报道[26]，人工全髋关节置换术术前通过对体表标志物测量，利用骨盆正位片、股骨中上段正侧位片以及CT等影像学图片进行测量评估，术中再次进行测量评估，可以有效做到控制双下肢不等长发生。目前，有众多方法被报道来调控髋关节置换术后双下肢等长。有的学者通过测量双下肢的肢体长度，以健侧肢体为参考来确定双下肢的等长，早期这种做法非常普遍，但是仅通过健侧对比，存在两侧肢体位置、角度、旋转等众多因素影响，精度较低，误差大。Esposito CI等[27]通过超声定位确定骨骼标志物进行测量下肢长度较前有一定进步，但是需要B超的熟练使用，测量精度仍有欠缺。通过术中观察、测量来调控双下肢长度比单纯的术前测量有更好的效果。Rosenlund S等[28]报道术中使用L型卡尺，Barbier O等[29]术中使用LOOD装置均是与类似于克氏针测量方法一样在下肢长度控制上有效的方法，较前所述方法精度有较大提高。目前国外一些医院利用二维、三维X线导航系统来进行定位测量，利用特定的软件，测量肢体长度，做到精确调控。Lazennec JY等[30]在其文献报道中就有利用计算机辅助模板导航测量来评估患者人工全髋关节置换术后患者下肢长度差异（LLD），Jim Chow等也报道在superpath微创髋关节置换术中使用该计算机辅助导航测量技术。

综上所述，计算机辅助导航测量系统具有良好的精确度，目前在国外医院中被普遍使用，这种方法对髋关节置换术后下肢等长控制有非常好的效果。但该测量软件存在价格较高的缺点，在国内基层医院普及推广难度较大。在临床实际操作中，克氏针测量方法在人工全髋关节置换术中是一种方便快捷行之有效的调控双下肢肢体等长的方法，该方法将患者躯干及下肢在同一条直线上，这是保证测量可行性的基础。在骨盆髂嵴处以及在同轴線上的大转子下方置入两枚克氏针，注意假体安放前后，转子下方的克氏针位置保持恒定，这样会减少因体位改变及克氏针位置不一致造成的测量误差，再利用测量评估髋关节置换术中两针距离的变化来调控下肢长度。大多数临床医生认为这种方法是简便有效的。中国人民解放军总医院的陈继营主任在后外侧入路的髋关节置换术中切开皮肤、阔筋膜后，在皮肤切口近端进行缝线固定，将缝线的另一端向肢体远端沿身体纵向轴线拉直，选择大转子下的合适位置标记此缝线的远端，然后保留此缝线的长度，安放假体后再次利用缝线测量对比，根据缝线远端标记位置的差值明确下肢肢体长度情况，以此避免下肢肢体不等长情况的发生。这种缝线测量的方法原理类似于克氏针法，经过了上万例手术的实践检验，有较好的效果。克氏针测量法选择在髂嵴和大转子下沿身体的纵向轴线置入两枚克氏针（图4A）。如果术中双下肢的摆放位置没有完全平行于身体纵轴，两条克氏针的连线与下肢轴线之间存在夹角，两个克氏针之间的距离差不能完全的代表术侧肢体的短缩情况（图4B），直尺代表下肢轴线方向，红线为两条克氏针连线方向，两者有夹角。即使术前双下肢与身体在同一轴线上，术中手术操作造成的患肢位置改变、助手手术配合时造成的患肢位置移动、对放置两枚克氏针时术者存在的误差，这些原因均可能导致出现图4B所显示的情况，这也是克氏针测量法易存在误差的主要原因之一。对于股骨颈骨折的患者，术前存在股骨颈的骨折短缩，术前肢体长度相对于真实值存在误差，虽然术中测量时术者尽可能的予患肢牵引复位，误差仍不能完全避免，故克氏针法在此类患者中存在较大误差，这是此方法存在的弊端。我院季卫平教授在美国凤凰城医院学习Superpath微创全髋关节置换术期间，掌握了利用计算机辅助导航测量方法在髋关节置换术中来控制下肢长度。结合我国基层医院的医疗器械实际装备情况，季卫平教授在Superpath微创全髋关节置换术中，利用在手术床上铺垫10 cm左右的海绵垫，将患者侧卧位固定在海绵垫上。由此起到将患者骨盆及健侧肢体抬离手术床的目的，避免了金属的手术床边沿对术中C臂机透视的影响，防止干扰术中进行X线评估测量。术中安放试模假体复位后，调整C臂机的方向和角度进行骨盆、双侧股骨中上段的成像拍摄。检查拍摄图像，以双侧闭孔基本等大等椭圆，双侧小转子基本等大为参考标准来确定术中骨盆正位片拍摄的准确。在C臂机的屏幕上，利用计算机自带的测量工具从两侧泪滴下缘作一条连线，测量双侧泪滴下缘连线与小转子最下缘连线的垂直位置关系，测量术侧股骨头中心与大转子尖在股骨纵向轴线上的垂直距离，对比健侧的距离，判断Offset大小。通过所测量的具体距离来选择对应的假体型号，也可以通过改变股骨柄置入股骨髓腔的深度以及选择不同的股骨头长短等来调整患侧下肢的长度，使其尽量与对侧健肢长度等长，此方法取得了较好的效果。

改良Hardinge入路是前外侧入路。手术入路是在大转子处弧形切断该1/3臀大肌附丽部，连同前1/3股外侧肌腱膜一起切下，将其作为整体向前拉开，沿臀中肌肌束正中切开，切开关节囊，显露股骨头及股骨颈部，根据术中实际情况可进一步沿骨膜剥离到小转子处，有利于充分显露术野。改良Hardinge入路全髋关节置换术相对于Superpath术式损伤相对较大，但改良Hardinge术式可以适于复杂的髋臼发育不良、先天性髋关节发育不良（CroweⅢ型、CroweⅣ型）、强直性脊柱炎、髋关节感染、髋关节翻修手术，这些均是Superpath全髋关节置换术不能完成的。而且前外侧入路的改良Hardinge入路全髋关节置换术不损伤外旋肌群，不易造成术后髋关节后方脱位，该术式也有利于确定髋臼旋转中心，有利于假体的安装，对术中下肢长短的控制更有效。此前我院骨科在改良Hardinge 入路全髋关节置换术中使用克氏针法测量来达到双下肢等长的控制，并取得了良好的效果，季卫平等[31]对此有过相关文献报道。Christine Kruse等[32]也在其文献中报道常规的全髋关节置换术如后外侧入路等更有利于充分暴露髋臼及股骨近端，有利于操作，X线测量为其精确控制假体位置及下肢长度提供了保证。由此，本试验通过利用在Superpath关节置换术中取得良好效果的X线健侧对照法，将其用在改良Hardinge入路全髋关节置换术来测量评估调控下肢长度，达到避免术后双下肢不等长的目的，从而有利于提高手术的成功率及术后功能优良率。将患者随机分为克氏针组及X线健侧对照组进行比较，排除两组患者分组的基线资料统计学差异，通过对比发现，151 例患者中有3例术后发生下肢不等长，3例均为术侧肢体延长，1例为X线健侧对照法（A组）患者，2例为克氏针定位法（B组）患者。在术后双下肢长度差方面，X线健侧对照组的双下肢长度差小于克氏针组，差异具有统计学意义，表明X线健侧对照法有其精确调控下肢长度的优势，但X线健侧对照组的手术时间长于克氏针组，差异具有统计学意义，考虑与术中需要搬运C臂机进行摄片，且对拍摄的骨盆正位片有较高的位置要求，所以手术时间相对延长。两组患者在术中出血量、双下肢不等长发生率、术后住院时间、术后6个月髋关节功能Harris评分比较，差异均无统计学意义，这样可以排除手术时间延长带来的相应并发症的顾虑，选择X线健侧对照法是一项更精确的下肢长度测量调控方法。但术中进行C臂机拍摄带来的X线辐射问题仍不能够忽视，Nils J. Str？覬m和Str？覬m NJ，Reikeras O[33]在挪威奥斯陆大学医学院的41例病例研究中指出数字影像及计算机模板会给全髋关节置换术提供更精确的支持，取得的结果也是令人满意，但额外的放射线需引起关注。这是相对于其他方法给患者带来的不良影响，甚至有时为了追求精确的骨盆正位片，可能术中需多次进行拍摄，直到满意为止，这也是需要考虑并在今后需要完善改进的地方。

本研究還存在以下局限性：1.研究区域中心数量偏少，需要进一步增加多中心区域进行研究；2.在测量方法上可能还存在一些误差及不规范，这有待于进一步完善提高；3.下肢长度控制对偏心距、周围软组织的影响考虑不够，容易造成误差，这是需要进一步深入研究的方向；4.股骨颈骨折患者的测量是存在难度的，误差不可避免，怎样更好的测量这类患者的下肢长度需要进一步研究。本研究结果中，两组患者中出现肢体不等长的均为体型超重患者（BMI≥25 kg/m2），对这类患者如何进行更为精确的肢体等长控制也是下一步需要关注的问题。

总之，X线健侧对照方法具有精确调控下肢长度的效果，在导航模板软件不能普及的情况下，是基层医院选择的一种有效的方法，值得推广经验。

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（收稿日期：2018-01-12）