螺旋CT检查急性缺血性肠病所致门静脉和肠壁积气的表现特点及其临床诊断价值研究*

张莹，刘欣，张文耀，胡俊峰

急性缺血性肠病（AIBD）是由不同因素引起的肠道急性血流障碍所致的肠道疾病，主要病因多为肠系膜动脉血管闭塞或狭窄、腹腔和腹膜后肿瘤侵犯或压迫肠系膜血管、肠扭转或肠内疝或肠套叠等梗阻导致的肠系膜血管狭窄、门静脉高压所致肠系膜静脉血流变慢、心力衰竭或休克所致血容量减少等，临床表现不典型，误诊率较高，并发症和病死率也较高，是临床上严重的急腹症之一[1]。临床上，门静脉和肠壁积气较为少见，容易漏诊和误诊[2]。如果发生门静脉和肠壁积气，往往提示肠壁损伤或肠壁全层坏死[3]。多排螺旋CT血管成像操作简单、较安全，是目前检查肠系膜缺血最重要的方法，其最大优势在于具有多模式和多视角观察的特点，不仅可以观察血管的管腔，还可以提供肠管管壁的病理学表现及相邻血管与组织结构情况。由于CT分辨率的提高，使肠缺血早期的细微积气征像得以被发现[4]。本研究分析了我院20例缺血性肠病所致门静脉和肠壁积气患者CT表现，旨在探讨该病的CT表现特征及其临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月～2017年6月我院收治的20例缺血性肠病所致门静脉和肠壁积气患者的CT检查资料。男性15例，女性5例；年龄32～88岁，平均年龄（60.8±4.9）岁。所有患者均表现有腹痛、腹胀，伴恶心和呕吐者10例，腹泻6例，黑便8例；伴有脐周压痛者13例，反跳痛8例；合并高血压病10例，合并2型糖尿病6例。

1.2 CT检查 使用德国西门子Emotion 64层螺旋CT进行扫描。患者取仰卧位，术前禁食8 h，深吸气后屏气、扫描。扫描范围为膈顶部至耻骨联合，CT扫描参数设置为：管电压120 kv，电流250 mA，螺距为1.5 mm。先行全腹部平扫，再行动脉期（35 s）和静脉期（65 s）扫描。窗宽设置为300 500 HU，窗位设置为20 30 HU，以获得显示积气的最佳图像资料。由3名从事影像学诊断的主治医师共同分析CT扫描图像，观察门静脉和肠壁积气、肠壁密度和厚度、肠系膜水肿、腹腔积液、血管和增强肠壁强化程度等。

1.3 结肠镜检查和组织病理学检查 常规行纤维结肠镜检查，观察是否有黏膜出血、水肿或溃疡，并取组织行病理学检查。

2 结果

2.1 CT检查结果 1）缺血性肠病的部位：在20例患者中，病变在小肠者9例（空肠5例、回肠4例）。回盲部3例（累及回肠末端和升结肠）。结肠8例（横结肠3例、结肠肝曲2例、结肠脾曲1例、降结肠1例、乙状结肠1例）；2）门静脉积气：所有患者均显示有门静脉积气，其中13例门静脉和肝静脉呈现广泛的积气，表现为树枝状气体影（图1A），另外7例CT显示肝缘下肝静脉远端有气体影；3）肠壁积气：所有患者CT均显示肠壁有积气，病变部位可见气泡状低密度影，10例为单气泡影、7例为多气泡影（图1B）、3例为带状泡影；4）肠壁改变和腹腔积液：14例CT显示肠壁增厚和水肿（图1C和1D），6例肠管扩张、肠壁变薄，4例腹腔积液；5）增强CT：增强CT检查10例。增强后病变肠段的肠壁和肠系膜强化程度减弱，分层强化后显示为环形靶征和晕征；6）复查：所有患者入院治疗后1 2 d进行CT复查，门静脉和肠壁积气有不同程度的吸收，其中门静脉积气完全吸收4例（图1E和1F）、明显吸收9例、少量吸收4例、无显著变化3例。肠壁积气完全吸收5例、明显吸收7例、少量吸收6例、无显著变化2例。

2.2 结肠镜和组织病理学检查结果 本组所有患者经过结肠镜检查，明确诊断为急性缺血性肠病。结肠镜检查发现肠黏膜充血、水肿、溃疡形成，接触时易出血（图2A），组织病理学检查显示肠黏膜充血、黏膜脱落和坏死，可见纤维素血栓和含铁血黄素沉着（图2B）。

图1 腹部CT表现

图2 纤维结肠镜检查和组织病理学表现

3 讨论

急性缺血性肠病是由不同因素引起的肠道急性血流障碍所致的肠道疾病，急性缺血性肠病的临床表现多不典型，往往是全身性疾病在肠道的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病等[1]。由于全身疾病控制不及时，血管病变就进一步发展，累计全身多处器官和组织，造成血流通过障碍，引起血管性疾病。急性缺血性肠病只是一种表现形式。以往报道，急性缺血性肠病为少见病，但是随着糖尿病、高血压和心血管疾病的发病率逐渐增高、饮食结构的改变及人口老龄化的上升，本病的发病率也呈不断上升趋势。

门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉收集肠系膜下静脉血流汇合而成。门静脉在肝门分为左右两支，分别进入左半肝和右半肝，并进一步逐渐分支。肝动脉的小分支汇合于肝小叶内的肝窦，再流进中央静脉，经过肝静脉汇入下腔静脉，入心房[5]。目前，缺血性肠病致门静脉和肠壁积气的假说主要有两种[6-8]：1）肠壁黏膜损伤、肠腔压力升高，导致肠内气体通过破损的黏膜进入毛细血管，回流至门静脉和肠系膜静脉。这种表现可出现在急性缺血性肠病、急性胃扩张、机械性肠梗阻等患者；2）产气细菌进入门静脉，形成败血症，细菌产生的气体可进入门静脉和肠系膜上静脉，这种表现可出现在腹腔脓肿、结肠炎和阑尾炎等患者中。在临床上，门静脉积气较为少见，主要病因是肠系膜动静脉血管闭塞或狭窄，肠扭转、套叠或肠内疝，腹膜肿瘤压迫肠系膜血管等，门脉高压症所致肠系膜静脉血流减慢或心力衰竭所致的血容量减少[9-11]。

门静脉、肠系膜静脉积气和肠壁积气是急性肠缺血的特征性表现，临床上非常少见，发病率约为4%～20%或5%～30%不等[12-14]。有人研究了40例急性肠系膜血管梗死的患者，包括肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和肠系膜下静脉，其中仅1例出现门静脉积气[15]。门静脉积气可进入其静脉主干和分支，与既往研究一致的是，本研究也发现门静脉及其分支积气在螺旋CT的表现为典型的枯树枝样变化[16]。本研究发现，20例患者均有门静脉和肝静脉积气，其中表现出典型的枯树枝样变化的有13例，占65.0%。肠壁积气的CT表现为肠壁壁层呈现透亮影，如果为少量积气，于两层肠壁之间可表现为小气泡状。如果出现较为严重的十二指肠、小肠和胃壁积气，气体可穿过肠壁后进入腹腔，形成游离气体[17-19]。本研究所有患者CT均显示肠壁有积气，病变部位可见气泡状低密度影，10例为单气泡影，占50.0%、7例为多气泡影，占35.0%、3例为带状泡影，占15.0%。

近年来，随着多排螺旋CT设备及其软件的不断发展和改良，多排螺旋CT对急性缺血性肠病诊断的特异性和敏感度显著提高。有研究发现[20]，CT检查诊断门静脉和肠壁积气对肠缺血的特异度为100%，提示门静脉积气和肠壁、肠系膜静脉积气应作为急性缺血性肠病的重要诊断依据。多排螺旋CT是目前检查肠系膜血管最简单、安全和最重要的手段。CT常用的重建方法包括多平面重建、表面阴影显示、最大密度投影、容积重现和曲面重建等，CT的优势在于可以多角度、多模式下进行观察。螺旋CT不仅可以较为清楚地显示肠腔扩张和增厚、肠系膜血管闭塞和腹腔积液等，还可以较为准确地对急腹症进行鉴别，CT已成为急性缺血性肠病重要的诊断手段[21]。本研究使用螺旋CT检查，均可清晰地显示门静脉和肠壁积气、肠壁扩张和增厚、腹腔积液等，为临床的诊治方案提供了影像学依据。

综上所述，门静脉和肠壁积气是肠缺血疾病的重要诊断依据，但是也需要结合肠壁扩张和增厚、肠系膜血管的改变、腹腔积液等资料作出综合判断。CT可较为清楚地显示门静脉和肠壁积气，提高了与其他急腹症的鉴别诊断的准确程度，为临床诊断急性缺血性肠病提供了重要的影像学资料。