血清NGAL联合肌酐早期判断乙型肝炎肝硬化患者并发肝肾综合征的临床价值分析

王小华，王伟，张妮，相祎

肝炎肝硬化是我国较为常见的一种慢性进行性肝病，主要由HBV和HCV感染引起[1]。发病早期无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，可导致多系统受累，出现消化道出血、肝性脑病和癌变[2]。肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝炎肝硬化较为严重的并发症之一，发病早期存在一定的可逆性。然而，临床上对HRS的早期诊断还存在一定的困难[3，4]。血清肌酐（sCr）是目前临床上诊断HRS的常用指标，但其水平易受多种因素的影响[5]。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）是脂质运载蛋白超家族的新成员。在生理状况下，肾组织表达NGAL甚微，但是肾小管上皮细胞受到缺血或是缺氧等刺激时，其表达水平会显著提高，在血液或是尿液中均可检测到[6，7]。本文探讨了检测血清NGAL和sCr在早期诊断肝炎肝硬化患者并发HRS的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年3月～2017年3月我科收治的乙型肝炎肝硬化患者108例，男性68例，女性40例；年龄 27～72岁，平均年龄（47.95±13.54）岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的标准，HRS诊断符合2007年国际腹腔积液研究小组（IAC）制定的肝肾综合征诊断标准[9]，所有患者经相关影像学检查确认。排除标准：①合并肝癌和严重肾功能不全；②孕妇或哺乳期妇女。以24 h内肌酐清除率（24-cCr）作为肾小球滤过率（GFR）的评估标准，其中45例HRS（男性29例，女性16例，年龄27～70岁，平均年龄 46.3±12.1岁）24-cCr<40 mL/min，63例非HRS（男性39例，女性24例，年龄28～72岁，平均年龄48.2±13.7岁）24-cCr≥40 mL/min。另选同期在我院健康体检者66例（男性41例，女性25例，年龄25～70岁，平均年龄45.0±10.2岁）作为对照。三组在性别和年龄方面比较无显著性统计学差异（P>0.05）。所有患者和受试者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 临床检测 收集24 h尿量。抽取被检者空腹肘静脉血3 ml，3000 r/m离心10 min，将血清置于-20℃冰箱待测。采用固相夹心酶联免疫吸附法检测血清NGAL（试剂盒由上海恒远生物有限公司提供）；采用肌氨酸氧化酶法检测sCr（试剂盒由奥林巴斯试剂提供）。24 h内肌酐清除率计算方法：24-cCr=[uCr（μmol/L）×每分钟尿流量（ml/min）×1.73 m2]/[sCr（μmol/L）×体表面积（m2）]。尿流量 /分=24 h 尿量 /sCr×24×60，体表面积 =1+{[身高（cm）+ 体质量（kg）]-160}/100。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验或方差分析，HRS与非HRS、HRS与对照组、非HRS与对照组两两之间的比较采用SNK-q分析，计数资料以百分率描述，采用卡方检验，采用Spearman相关分析，采用受试者工作特征曲线（ROC）下面积评价血清NGAL和sCr诊断存在HRS的效能。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组人群血清NGAL和sCr水平比较 HRS患者血清NGAL和sCr水平显著高于非HRS或对照组（P<0.05），而非HRS血清NGAL和sCr水平与对照组比较，无显著性差异（P>0.05，表1）。

表1 三组血清NGAL和sCr水平（±s）比较

表1 三组血清NGAL和sCr水平（±s）比较

与另两组比，①P<0.05

例数NGAL（ng/ml）sCr（μmol/L）HRS 45 72.4±18.4① 109.6±24.5①非HRS 63 10.6±3.1 88.2±15.7对照组 66 8.3±2.2 82.6±14.3

2.2 血清NGAL和sCr与24-cCr的相关性分析情况 经Spearman相关性分析，显示血清NGAL和sCr水平与24-cCr呈负相关（r=-0.768，P<0.01；r=-0.721，P<0.01）。

2.3 血清NGAL、sCr和NGAL联合sCr诊断HRS发生的效能情况 NGAL联合sCr诊断HRS的ROC更大，且与两个单项指标比较存在统计学差异 （P<0.05，表2）。

表2 血清NGAL、sCr和NGAL联合sCr诊断HRS效能（%）情况

3 讨论

肝炎肝硬化是临床上较为常见的一种疾病，其主要是由病毒性肝炎发展而来[10]。此病在病理学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生或是纤维隔形成，导致肝小叶结构的破坏和假小叶的形成，肝脏逐渐变形、变硬，发展成肝硬化[11]。近些年来，随着人们生活水平的提高，以及生活方式的多样化，导致肝硬化患者的发病率有上升趋势[12]。此病可导致多系统受累，引发各种并发症的出现，对患者的身心健康带来严重的影响。HRS是肝功能障碍终末期的严重并发症之一，为肝病患者常见的一种并发症。据相关资料表明，失代偿期肝硬化患者在1年时间内发展成为HRS的概率为18%左右，而2年内发展成为HRS的概率为40%左右，其中大约80%左右的HRS患者在明确诊断后1个月内死亡[13，14]。因此，如何在早期诊断和治疗是降低HRS发病率的关键。据相关资料表明，与肝功能检测相比，早期的肾功能改变能更好地预测HRS患者的轻度肾损害，并在发病早期予以相应的治疗，可能逆转肝硬化患者肾功能衰竭现象，降低HRS患者因为肝肾功能衰竭而导致的死亡[15]。寻找对HRS早期发病具有高灵敏度和特异度的指标是目前临床上研究的重点[16]。

目前，临床上用于检测肾功能的指标常为sCr和尿素氮，但是这两种指标并不能真实地早期反映肾小球过滤情况，尤其是合并肝脏功能损伤患者[17，18]。临床上，被证实除了肾功能损伤患者sCr会升高之外，其水平还会受到年龄、肌肉疾病、蛋白摄入量、疾病状态等因素的影响[19]。在合并肝功能损伤的患者，由于肝脏合成功能下降，导致患者肌肉肌酐水平总量下降，从而直接引起sCr水平下降，因此可能造成对HRS诊断发生误判。临床上，通常采用分光光度法检测sCr，而在肝炎肝硬化患者可能还有部分存在黄疸情况，而在进行sCr检测时可能受到胆红素的干扰，导致sCr水平低估。有研究表明，由于肾脏具有一定的储备能力和代偿能力，当血Cr水平明显上升时，肾小球滤过功能已降至正常的1/3，进一步说明使用sCr检测HRS存在很多的误差。在本研究中，部分肝炎肝硬化患者发生肾功能损伤后，sCr水平仍在正常范围，证明了sCr并不能正确地反映肾功能损害情况。因此，还需寻找具有更精确性和更敏感性的指标以早期发现肝炎肝硬化患者肾损伤。

本研究采用血清NGAL联合sCr检测在早期诊断肝炎肝硬化患者并发肝肾综合征的临床价值，结果表明，HRS患者血清NGAL和sCr水平显著高于非HRS或正常人，而非HRS患者血清NGAL和sCr水平与正常人比较无显著性差异（P>0.05），与李平华等人的研究结果相似[20]，提示在肝炎肝硬化合并肝肾综合征患者，血清NGAL具有较好的判别价值。同时研究还证明，经Spearman相关性分析显示，血清NGAL和sCr水平与24-cCr呈负相关，而血清NGAL与24-cCr相关性较强，由此可证明血清NGAL对HRS的早期诊断比sCr更具有价值。血清NGAL是一种新型铁载体蛋白质，参与多种生命活动，其在生理状况下，在肾组织的表达甚微，但是当肾小管上皮细胞受到缺血或是缺氧等刺激时，其表达水平会显著提高，在血液或是尿液中均可被检测到[21]。血清NGAL水平不受患者年龄、疾病并发症等因素的影响。国外学者Stelmach-Goldys A et al[22]研究表明，血清NGAL对肾功能的早期损伤具有较高的诊断价值，是反映肾小球滤过功能的理想指标。

研究证明2型HRS患者血清NGAL水平明显上升，对患者的死亡具有预测价值[23]。也有学者研究证明在早期肾损伤患者，血清NGAL能为疾病的诊断提供依据[24]。国外学者也证明血清NGAL比sCr在诊断肾损伤方面具有更高的灵敏度和特异度，能更好地反映患者肾损伤情况[25]。本研究还表明，NGAL联合sCr诊断HRS的灵敏度和特异度明显高于血清NGAL或sCr单独检测，提示联合使用能更好地诊断肝炎肝硬化并发HRS早期患者。

综上所述，血清NGAL比sCr能更准确地早期诊断肝炎肝硬化患者并发肝肾综合征，而两者联合检测诊断的灵敏度和特异度更高，可在早期发现肝炎肝硬化患者并发了肝肾综合征。本研究为单中心研究，结果的可重复性和稳定性还有待验证，今后的研究中还需要扩大样本量进行深入研究。