肝内外胆管结石多次手术原因及再次手术治疗方法和预后研究*

何启雄，吴志扬，黄铭祥，李盛海，李刚，周成茂，谢启明

肝内外胆管结石是临床常见病和多发病。近年来，其发病率有逐渐增高的趋势。临床治疗方法多样，其中以手术治疗为主[1]。然而，肝内外胆管结石术后并发症发生率、残石率、复发率和再次手术率均较高[2]。因此，探讨患者多次手术的原因显得极为重要。此外，再次手术较复杂，手术难度较大，结石的分布、肝功能状态和Oddi括约肌功能等都会影响治疗效果和预后[3，4]。本研究回顾性分析了我院收治的100例多次接受胆道结石手术患者的临床资料，分析了多次手术治疗的原因、再次手术方法的选择和患者预后情况，以期为临床上避免不合理的手术治疗、降低再次手术率提供经验依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2015年1月我院收治的有多次胆道结石手术史患者100例，男性37例，女性63例；年龄24～75岁，平均年龄为（53.1±3.9）岁。体质指数（BMI）≥24 kg/m2者 65 例，BMI＜24 kg/m2者35例。距离首次手术时间为1～33年，平均（7.2±1.8）年。既往有≥2次胆道手术史者42例，只有1次手术史者58例。首次手术原因：胆囊结石51例，胆总管结石32例，肝内外胆管结石9例，先天性胆囊囊肿8例。首次手术方法为胆囊切除术47例，胆囊切除术联合胆总管探查取石术28例，胆囊切除术联合胆总管探查取石和胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例，胆囊切除术联合胆总管探查取石术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术5例，部分肝叶切除术联合胆囊切除术5例，部份肝叶切除术联合胆囊切除术2例，部份肝叶切除术联合胆囊切除和胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例，先天性胆总管囊肿切除术联合胆肠吻合术8例。经腹部CT、MRI、MRCP和B超等检查均提示胆道结石，其中结石位于左半肝26例、右半肝16例、左右半肝21例、尾状叶5例、胆总管3例、右半肝合并胆总管8例，左半肝合并胆总管10例，左右半肝合并胆总管8例，右半肝合并原胆肠吻合口3例。肝功能Child分级[5]：A级68例、B级29例、C级3例。术前合并脾肿大32例、肝硬化13例、肝囊肿9例、肺炎和胸腔积液7例、腹腔积液8例、高血压4例。排除首次进行胆道手术患者。本研究已通过本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 再次手术治疗 术前进行护肝治疗，使肝功能差的患者达到Child A级。术中对患者全程监测，根据患者结石分布、肝脏功能储备等选择术式，包括胆管探查取石引流术、肝叶或肝段切除术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术中遵循祛除病灶、取净结石、矫正狭窄、引流通畅和防止复发的原则[6]。使用日本Olympus公司生产的CHF P20纤维胆道镜系统或取石钳（杭州启德医疗器械有限公司）取石和高能双极电刀（德国ERBE百克钳）切除肝脏，术中抽取胆汁行细菌培养。术后常规止血、抗感染、抑酸、护肝等对症和营养支持治疗。

1.3 观察指标 结石清除：术后影像学检查提示无结石残留；即时结石清除率：术后影像学检查评估无结石残留患者例数/手术患者例数100% ；最终结石清除率：术后存在残留结石，术后6周行胆道镜取石，多次取石至结石取尽患者例数/手术患者例数100%。结石残留：影像学检查提示有结石残留，并且无法通过非手术治疗方式清除。结石复发：手术治疗后结石已清除，但是术后3个月再次发现胆结石[7]。采用健康调查简表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）对生活质量进行评估，共包括36个问题，八个维度：即生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康[8]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。本研究中所有计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05提示组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者再次手术的原因 本组100例患者均为结石复发或残留，其中合并原胆肠吻合口狭窄9例（9.0%），合并继发性胆管癌7例（7.0%），合并胃间质瘤侵袭肝内胆管3例(3.0%)。

2.2 再次手术情况 在100例患者再次手术中，29例（29%）行部分肝叶切除术联合胆道镜探查术和胆总管切开取石术，24例（24%）行部分肝叶切除术联合胆总管切开取石术、胆道镜探查和胆管空肠Roux-en-Y吻合术，14例（14%）行胆总管切开取石术联合胆道镜探查术，10例（10%）行胆总管切开取石术联合胆道镜探查和胆管空肠Roux-en-Y吻合术，5例（5%）行部分肝叶切除术联合原胆管空肠Roux-en-Y吻合口拆除和胆道镜探查术，6例（6%）行原胆肠Y攀切除联合胆道镜取石术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术，4例（4%）行肝内胆管切开取石术和胆道镜探查术，4例（4%）行部分肝叶切除联合残留胆囊切除术、胆总管切开取石术、胆道镜探查和胆管空肠Roux-en-Y吻合术，3例（3%）行部份肝叶切除术联合残留胆囊切除术、胆总管切开术和胆道镜探查术，1例（1%）行残留胆囊切除联合胆道镜探查、原胆肠吻合口拆除和胆管空肠Roux-en-Y吻合术。手术时间为 200～370 min，平均（253.4±45.2）min，术中出血量为 130～210 ml，平均（180.2±81.3）ml，10例患者在手术中进行了输血，输血量为140～250 ml，平均（181.9±66.8）ml，18 例患者术中进行了第一肝门阻断，100例患者均使用了胆道镜行胆总管探查。患者即时结石清除率为63.0%，最终结石清除率为88.0%。

2.3 再次手术后一般情况 在100例患者中，出现术后并发症者45例（45%）。19例（19%）患者术后出现切口感染，但是经过引流、抗感染和一般支持性治疗后好转；10（10%）例患者术后出现胆瘘，经腹腔引流和一般治疗后康复；9例（9%）患者出现胸腔积液，经抗感染和营养支持治疗后康复；7例患者术后出现胆道出血，自愈2例，内科治疗后好转3例，手术止血2例；术后胆汁培养细菌阳性患者75例（75%），细菌主要为大肠杆菌（35%）、铜绿假单胞菌（28%）、肺炎克雷伯菌（19%）、阴沟肠杆菌（18%）。术后组织病理学检查发现，肝胆管结石89例（89%）、胆管细胞癌合并胆结石复发7例（7%）、胆管结石合并胃间质瘤3例（3%）。术后患者住院时间为 19～31 d，平均（22.7±6.1）d。

2.4 随访情况 在12～16（12.0±2.1）个月随访期间，19例患者脱落。在术后3 m、4 m时，分别有2例患者因继发肿瘤（分别为胃间质瘤和肝细胞癌)未手术治疗死亡。患者生活质量情况如表1所示，术后6 m，患者生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、情感职能和精神健康明显改善（P均＜0.05），术后12 m，患者生理机能、生理职能进一步改善（P均＜0.05）。

表1 79例患者生活质量评分（±s）

表1 79例患者生活质量评分（±s）

与术前比，①P＜0.05；与术后6 m比，②P＜0.05

术前 术后6 m 术后12 m生理机能 86.9±7.8 84.9±6.3① 70.3±4.1①②生理职能 92.8±11.6 73.8±9.9① 60.0±2.9①②躯体疼痛 30.1±9.0 87.9±3.1① 88.7±2.4①健康状况 87.1±9.0 73.9±8.1① 74.0±3.7①精力 78.9±6.3 77.0±5.6 76.8±5.5社会功能 79.4±5.2 78.9±4.0 79.1±4.0情感职能 98.0±6.3 65.4±5.8① 66.9±3.7①精神健康 81.2±6.7 76.0±10.0① 54.9±4.8①②

3 讨论

本组再次手术的100例患者都为胆道结石复发或残留。已有研究证实，前期手术术式的选择会影响术后结石的残留率或复发率[9]。胆总管探查取石主要适用于肝脏无明显病变的患者[10]。肝叶或肝段切除术适用于肝实质严重损害、局限性肝叶萎缩、可疑胆管细胞癌、伴发肝脓肿或胆道出血[11]。如何降低结石残留率、复发率和再次手术率仍然是很复杂的问题[12]。胆肠吻合术对于胆总管下段梗阻或括约肌功能异常的患者效果较好[13，14]。

首次手术吻合胆管选择不当、术后炎症、胆管壁术后痉挛等原因都会造成吻合口或胆管狭窄，进一步导致胆汁淤积，加重胆道感染和结石的形成[15]。

本组再次手术患者中合并继发胆道恶性肿瘤者7例，以往有研究发现，肝内胆管结石术后2～14年癌变率为2.8%～6.4%[16]。如果病史较长、胆管炎反复发作、肝内有占位性病变、CA 19-9水平升高，应高度怀疑有胆管癌的可能[17，18]。对这类患者应首选根治术、或扩大切除术，有报道称这类患者术后预后较差，5 a生存率只有3.0%～18.4%[19]。

正确手术方法的选择是基于术前准确判断结石部位、大小、数量，是否有胆道狭窄、扩张。MRCP、PTC、ERCP和B超等是术前常用的辅助影像学检查手段[6]。

对于残留结石或结石复发患者，如果Oddi括约肌功能良好和肝外胆管完整，则术后可进行多次胆道镜取石，直至清除干净。如果患者Oddi括约肌功能良好和已行胆肠吻合，则行外引流术并可通过术后多次胆道镜取石。如果Oddi括约肌无功能或胆管连续性无法修复，则应进行胆肠内引流。

我们认为，对预防术后并发症的发生，1）术中注意局部保护、隔离，术后反复冲洗、充分引流，减少肝面感染；2）避免术中取石用力过大，避免刮匙伤，应该在胆道镜直视下取石或碎石，以减少取石后出血；3）如果有T管，术后应通过T管加压冲洗，在观察有无胆漏后在缝合；4）对肝断面直径大于0.2 cm的胆管应缝合结扎，小胆管则用钛夹夹闭。