非酒精性脂肪性肝病合并冠心病患者冠脉病变程度及其危险因素分析*

严晨丽，王晶晶，王军

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种代谢应激性肝脏疾病，其发生与饮食习惯、生活方式、遗传和胰岛素抵抗（IR）等密切相关[1]。近年来，NAFLD发病率逐渐升高[2]。心血管疾病是NAFLD患者常见的并发症之一。大量研究表明，心血管病是造成NAFLD患者不良预后的重要因素[3，4]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是高致死性的心血管疾病。有研究显示，NAFLD是CHD的危险因素，且与CHD病情严重程度有关[5]。本研究旨在探讨NAFLD合并CHD的危险因素，并分析了NAFLD与冠脉病变程度的关系，以期为临床防治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月～2017年1月我院收治的NAFLD患者154例，男93例，女61例；年龄31～73岁，平均年龄（48.2±6.3）岁。符合2010年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年版）》的诊断标准[6]，排除酒精性肝病、病毒性肝炎、恶性肿瘤和胆道疾病。经冠脉造影检查，发现CHD患者71例。患者给出知情同意书，本研究经我院医学伦理学委员会审核通过。

1.2 人体学资料的获得 收集所有患者一般资料，主要包括性别、年龄、身高、体质量、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、是否合并糖尿病、是否合并高血压、吸烟史，计算体质指数（body mass index，BMI）= 体质量 /身高2（kg/m2）。

1.3 血生化指标检测 使用日立7600全自动生化分析仪测定空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransaminase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨烯转肽酶（glutamyltranaierase，GGT）、C 反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）；使用E170电化学发光免疫分析仪测定血清空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）水平，并计算：胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FINS×FPG。

1.4 肝脏超声和CT检查 腹部超声表现至少符合以下2项：①肝脏近场回声呈弥漫性增强，且较肾脏强；②肝内管道结构模糊；③肝脏远场回声呈渐渐衰减趋势。根据腹部CT检查结果进行脂肪肝严重程度分级：肝脏密度下降，肝脾CT比值<1.0，其中，0.7<肝脾CT比值<1.0属于轻度脂肪肝，0.5<肝脾CT比值≤0.7属于中度脂肪肝，肝脾CT比值≤0.5属于重度脂肪肝[7]。

1.5 冠脉造影检查 参照美国心脏病协会制定的冠状动脉血管图像判断标准[8]，即左前降支、右冠状动脉、左回旋支、左冠状动脉主干的任一支冠脉狭窄程度≥50%即诊断CHD。根据狭窄动脉累及分支的数目，分为单支、双支、三支病变，左冠状动脉主干狭窄程度≥50%归为左前降支、左回旋支双支病变，大的对角支、钝缘支病变归为左前降支或左回旋支病变。

1.6 冠状动脉Gensini评分 参考美国心脏病协会分段标准将冠状动脉分为15段[9]：即左冠状动脉主干1段，系数5.0；右冠状动脉4段，系数为2.5（近段）、1.5（中段）、1.0（右后降支）；左前降支 5段：系数为 2.5（近段）、1.5（中段）、1.0（远段）、1.0（第一对角支）、0.5（第二对角支）；左回旋支5段：系数为2.5（远段）、1.5（中段）、1.0（远段），0.5（第一钝缘或第二钝缘支）。将狭窄程度分为0%～25%、25%～50%、50%～75%、75%～90%、90%～99%、99%～100%依次计 1分、2分、4分、8分、16分、32分。Gensini评分 =各冠状动脉狭窄程度积分×对应系数×冠脉狭窄数目。

1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理研究获得的数据，计量资料以±s表示，两组组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以%表示，组间比较采用卡方检验；采用Logistic多因素回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD组与非CHD组临床资料比较 CHD组合并糖尿病、吸烟和血清 FPG、TC、TG、ALT、AST、GGT、hs-CRP及HOMA-IR水平与非CHD组比，存在显著性差异（P<0.05或 P<0.01，表1、表2）。

表1 两组临床资料（%，±s）比较

表1 两组临床资料（%，±s）比较

CHD（n=71） 非 CHD（n=83） t/x2 P年龄（岁） 54.3±9.6 53.7±9.2 0.40 0.76性别男51（71.8） 49（59.0） 2.75 0.07女20（28.2） 34（41.0）高血压是46（64.8） 51（61.5） 0.18 0.90否25（35.2） 32（38.5）糖尿病是28（39.4） 16（19.3） 7.62 <0.01否43（60.6） 67（80.7）吸烟是38（53.5） 29（34.9） 5.38 0.03否33（46.5） 54（65.1）

表2 两组临床资料（±s）比较

表2 两组临床资料（±s）比较

CHD（n=71） 非 CHD（n=83） t P BMI（kg/m2）24.3±2.524.1±2.40.750.46 SBP（mmHg） 126.3±18.6 127.5±19.1 0.38 0.71 DBP（mmHg） 78.7±11.3 78.9±11.6 0.10 0.92 FPG（mmol/L） 5.4±1.3 4.6±1.4 3.82 <0.01 TC（mmol/L） 4.9±0.9 4.1±0.8 5.80 <0.01 TG（mmol/L） 3.4±1.1 2.8±0.9 3.72 <0.01 LDL-C（mmol/L） 3.0±0.8 2.9±0.8 0.29 0.77 HDL-C（mmol/L） 0.9±0.3 0.9±0.2 0.21 0.84 UA（mmol/L） 351.8±36.9 347.2±37.6 0.77 0.44 ALT（U/L） 49.4±9.6 36.5±8.6 8.79 <0.01 AST（U/L） 62.4±13.5 56.4±10.5 3.10 <0.01 GGT（mmol/L） 68.3±14.6 55.6±12.8 5.75 <0.01 Hs-CRP（mg/L） 11.3±3.6 8.2±3.7 5.25 <0.01 Fg（g/L） 3.2±0.6 3.1±0.6 1.03 0.30 HOMA-IR 4.3±1.2 3.2±1.1 5.93 <0.01

2.2 NAFLD合并CHD多因素Logistic回归分析 以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，以是否合并CHD为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，存在糖尿病、FPG、TC、ALT、hs-CRP、HOMA-IR是 NAFLD合并CHD的独立危险因素（P<0.05或 P<0.01，表3）。

2.3 不同程度NAFLD患者冠脉病变程度比较 轻度、中度和重度NAFLD患者冠脉病变程度比较存在显著性差异（P<0.05，表4）。

表3 NAFLD合并CHD的多因素Logistic回归分析

表4 不同程度NAFLD患者冠脉病变程度（%）和Gensini评分（±s）比较

表4 不同程度NAFLD患者冠脉病变程度（%）和Gensini评分（±s）比较

NAFLD 例数 单支病变 双支病变 三支病变 Gensini评分轻度 37 21（56.8） 9（24.3） 7（18.9） 49.5±10.3中度 23 7（30.4） 11（47.8） 5（21.8） 56.4±12.5重度 11 1（9.1） 3（27.3） 7（63.6） 67.6±14.6 F/x2 14.8 18.5 P<0.01 <0.01

3 讨论

NAFLD并非传统性的肝病，真正产生严重危害的可能不仅仅是肝病本身而还可能是相关肝外合并症，尤其是心血管疾病是造成NAFLD患者不良预后的重要原因[10-12]。研究发现，NAFLD患者因心血管疾病死亡的比例明显高于因肝衰竭而死亡的比例[13]。CHD为最常见的心血管疾病之一。相关研究显示，CHD是导致NAFLD患者死亡的重要原因，其重要程度远超肝病所致的死亡，仅次于恶性肿瘤[14，15]。因此，预防CHD发生有助于改善NAFLD患者预后，而分析NAFLD合并CHD的危险因素有着重要的临床意义，因为及时采用预防和阻断措施，可能防止疾病继续进展而导致严重的后果。

NAFLD发病机制复杂，而CHD亦属于多病因疾病，两者间关系已引起较多学者的关注。有学者作了一项前瞻性调查，结果发现，NAFLD患者较非NAFLD对照人群CHD发生率明显升高，并指出NAFLD属于CHD的独立危险因素[16]。多项研究显示，NAFLD与CHD具有多种共同危险因素。研究表明，糖尿病及冠状动脉多支病变与NAFLD发生有着紧密的联系。本研究以NAFLD患者为研究对象，纳入可能对NAFLD及CHD有影响的因素，分析NAFLD合并CHD的危险因素。结果显示，CHD组较非CHD组合并糖尿病比例、吸烟比例及血清FPG、TC、TG、ALT、AST、GGT、hs-CRP、HOMA-IR 水平均明显升高。多因素Logistic回归分析显示，合并糖尿病、FPG、TC、ALT、hs-CRP、HOMA-IR 是 NAFLD 合并CHD的独立危险因素，与谭可平等[16]研究结果类似，表明NAFLD并发CHD可能涉及糖尿病、高血脂、肝功能异常、炎症因子及胰岛素敏感性等多个方面。

糖尿病是CHD的危险因素已为众多研究所证实，而糖尿病与NAFLD密切相关，两者互为因果，促进了病情的发展，进而增加CHD发生的风险。有研究指出，血脂升高是动脉粥样硬化发生发展的危险因素[17]。NAFLD患者餐后脂质代谢异常可加重动脉粥样硬化的发生，故TC水平增高与CHD发生有关。肝细胞出现变性后形成的活性氧可促进脂肪酸氧化，加重肝细胞损伤，使得以hs-CRP为代表的炎症因子释放增加，促使动脉粥样硬化发生发展，易引发CHD[18]。本研究发现HOMA-IR诊断的OR值达3.058，提示HOMA-IR可能是NAFLD并发CHD的重要环节，在IR状态下，血液游离脂肪酸水平显著上升，游离脂肪酸升高、IR长期存在可能经如下机制引发冠心病：（1）游离脂肪酸能够增加肿瘤坏死因子α等炎症因子转录及合成，进而介导血管炎症反应；（2）高水平游离脂肪酸可造成明显的氧化应激，从而介导血管内皮损伤；（3）IR长期存在可致高胰岛素血症，引起高脂血症，从而促使动脉粥样硬化的形成，增加CHD发生的风险[19]。因此，在积极治疗NAFLD的同时，应及时发现并改善患者的糖尿病、血脂异常、炎症反应、IR，以预防NAFLD合并CHD的发生。

相关研究表明，若CHD患者伴发NAFLD，则可加重病情[20]。王磊等[21]研究显示，合并NAFLD较未合并NAFLD的CHD患者血管病变支数更多，Gensini评分更高，提示NAFLD可能与CHD病情严重程度相关。本研究以71例NAFLD合并CHD患者为研究对象，按脂肪肝严重程度分为轻度、中度、重度NAFLD三组，进行比较分析，结果显示，三组在冠脉病变严重程度及Gensini评分方面比较具有显著性差异，提示NAFLD严重程度可能与冠脉病变程度具有相关性。