多烯磷脂酰胆碱治疗中重度非酒精性脂肪性肝病患者疗效初步研究*

周志菁，黄永东

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除乙醇外，其他病理因素引起的以肝细胞内脂肪过度蓄积为主要病理学特征的慢性肝脏疾病。据报告，2016年我国NAFLD发病率为15%左右，远高于10年前的5.5%[1]。轻度NAFLD经常规对症治疗后预后多良好，但常规治疗对中重度NAFLD患者往往效差，处理不当甚至可发展成肝硬化、肝衰竭或肝癌等。NAFLD的发病机制复杂，除了与机体血脂代谢紊乱有直接的关系外，近年研究显示，炎症反应和氧化应激反应对其发生、发展起重要作用。多烯磷脂酰胆碱（polyene phosphatidylcholine，PPC）是临床常用的护肝药物，其在各类肝脏疾病治疗中已积累了较多的循证医学证据，近年国内外多部指南也将其推荐用于中重度NAFLD或伴有炎症的NAFLD的辅助治疗药物[2，3]。本研究应用PPC治疗90例中重度NAFLD患者，观察了疗效情况并探讨了PPC治疗的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～2016年12月本院诊治的NAFLD 患者90例，男性55例，女性35例；年龄 25～52岁，平均年龄（37.5±7.6）岁；病程 6个月～9年，平均病程（4.56±1.03）年。符合2014年世界胃肠病学协会发布的《非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎诊疗指南》的诊断标准[4]，并经实验室和影像学检查诊断，其中中度37例，重度53例。排除标准：①伴有心、肺、肾或血液系统疾病者；②病毒性肝炎、药物性肝损伤、Wilson病、自身免疫性肝病或其他肝病者；③进行过减肥手术者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对本研究所使用药物过敏者。采用随机数字表法将90例患者随机分为三组，每组30例，三组性别、年龄、病程和病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组，给予常规治疗，包括饮食指导、运动干预，给予维生素E软胶囊（浙江安宝药业有限公司，国药准字H33021213）100 mg口服，1次/d，还原型谷胱甘肽注射液（上海复旦复华药业有限公司，国药准字H20052398）1.2 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL中静脉滴注，1次/d；观察1组在常规治疗基础上，给予PPC胶囊【赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字H20059010）】456 mg口服，3次/d；观察2组在常规治疗基础上，给予PPC注射液（成都天台山制药有限公司，国药准字H20057684）465 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，1次/d。三组均治疗和观察8 w。

1.3 观察指标 参照《肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断（Ⅲ）》推荐的标准[5]进行肝脏B超评分和肝/脾CT比值计算。使用OLYMPUS AU5400全自动生化分析仪（日本OLYMPUS光学株式会社）检测血生化指标；采用ELISA法检测血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）和核转录因子 -κB（nuclear factor-κB，NF-κB，美国BioRad公司，使用美国BioRad公司生产的BioRad450酶标仪）；采用放射免疫沉淀法检测血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和血红素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1，美国 R&D 公司）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件包对数据行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t或F检验；计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组影像学检查参数变化比较 治疗前，三组肝脏B超评分和肝/脾CT比值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组肝脏B超评分显著低于对照组，肝/脾CT比值显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 三组肝脏B超评分和肝/脾CT比值（±s）比较

表1 三组肝脏B超评分和肝/脾CT比值（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

?

2.2 三组血生化指标变化的比较 治疗前，三组血脂和肝功能指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血清TC、TG和LDL-C水平显著低于，而血清HDL-C水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 三组血清炎性因子和氧化应激指标比较 治疗前，三组血清炎性因子和氧化应激指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组血清TNF-α、MCP-1和NF-κB水平显著低于，而血清HO-1、GSH-Px和SOD水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表2 三组血脂和肝功能指标水平（±s）比较

表2 三组血脂和肝功能指标水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） AST（IU/L） ALT（IU/L）对照组 治疗前 30 5.3±0.6 2.3±0.3 3.4±0.4 1.3±0.2 239.3±50.9 274.1±50.6治疗后 30 5.1±0.5 2.2±0.2 3.3±0.3 1.3±0.3 187.3±35.3 193.7±34.2观察1组 治疗前 30 5.2±0.7 2.3±0.3 3.5±0.4 1.3±0.3 240.6±49.8 275.9±49.7治疗后 30 4.8±0.6① 2.0±0.2① 3.0±0.2① 1.4±0.4① 184.7±36.4 191.4±33.8观察2组 治疗前 30 5.2±0.5 2.4±0.2 3.6±0.3 1.3±0.4 238.8±51.3 277.1±52.2治疗后 30 4.7±0.6① 1.9±0.3① 2.9±0.3① 1.4±0.3① 185.6±35.2 190.4±33.0

表3 三组血清炎性因子和氧化应激指标水平（±s）比较

表3 三组血清炎性因子和氧化应激指标水平（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

SOD（U/L）对照组 治疗前 30 37.6±5.5 25.6±4.1 10.6±2.1 18.9±2.6 30.8±4.7 65.7±7.6 76.7±8.8治疗后 30 17.6±5.3 22.5±3.6 9.3±1.1 16.3±2.5 35.6±5.8 69.5±9.4 80.9±8.3观察1组 治疗前 30 36.5±6.0 26.3±4.3 11.4±2.4 18.7±2.9 31.9±5.0 66.4±8.1 78.5±8.9治疗后 30 15.3±2.1 10.3±2.6① 4.6±0.7① 9.4±1.1① 77.1±9.5① 132.5±20.5① 176.5±22.4①观察2组 治疗前 30 37.1±5.7 25.2±4.9 9.8±2.0 19.1±2.6 30.7±4.4 64.8±7.8 79.6±8.2治疗后 30 15.7±2.2 9.8±2.3① 4.4±0.6① 9.6±1.4① 76.2±8.7① 135.6±22.1① 180.4±20.9①例数IL-6（ng/ml）TNF-α（ng/ml）MCP-1（ng/ml）NF-κB（ng/ml）HO-1（U/L）GSH-Px（U/L）

3 讨论

NAFLD是临床常见的代谢紊乱性肝脏疾病，其病理变化主要表现为肝细胞内脂肪的蓄积、肝小叶出现气球样变或肝纤维化等改变[6]。血清学检测可见肝功能异常，肝脏B超和CT检查可见肝脏增大，病灶回声增强，肝内血管血流有异常回声，肝/脾CT比值降低等[7，8]。NAFLD的病因复杂，其中脂质代谢紊乱所致的肝细胞内脂质过度蓄积是NAFLD发病的中心环节，而炎症反应及氧化应激反应则被国内外多项研究证实是NAFLD发病及发展的“二次打击”[9，10]。因此，临床在对NAFLD采取常规的保肝治疗时，还应进行抗炎及抗氧化应激治疗。

PPC是一种从大豆中提取的磷脂，磷脂是促进脂肪分解及游离脂肪酸代谢的重要物质。研究报道，PPC可降低 NAFLD患者血 TC、TG、LDL-C水平，而提高HDL-C水平[11]。本研究中，治疗后观察一组和观察二组血脂水平的改善优于对照组，与文献报道相符，证实PPC可减轻NAFLD患者脂肪在肝脏的蓄积。PPC可置换人体中内源性磷脂，并进入肝细胞而促进肝细胞膜损伤的修复，这也是其发挥护肝作用的重要基础。临床及动物研究均证实，PPC可改善肝损伤患者及模型大鼠的肝功能[12，13]。本研究三组治疗后肝功能指标均有所改善，但三组比较无统计学意义（P＞0.05）。

NAFLD患者存在的脂质代谢紊乱及免疫功能低下可诱导淋巴细胞和单核巨噬细胞激活，进而介导或加重炎症反应[14]。国外研究发现，在NAFLD发病过程中，NF-κB依赖性应急被显著激活，由其启动的靶基因IL-6、TNF-α、MCP-1等炎性因子会过度表达，进而引起肝脏内白细胞浸润，加重肝损伤。PPC的主要活性成分是1，2-二甲油酰磷脂酰胆碱，其进入肝细胞膜内，增加了细胞膜的稳定性、流动性和完整性，促进肝细胞的损伤修复，进而从源头上阻断炎症反应。PPC辅助治疗可促进慢性乙型肝炎患者血清IL-6、TNF-α等炎性因子的清除，进而抑制炎症反应[15]。

NAFLD患者体内有大量的游离脂肪酸，这些游离脂肪酸经过肝细胞内质网的氧化可产生活性氧，导致机体氧化-抗氧化系统失衡。NAFLD患者因氧化-抗氧化系统失衡，机体GSH-Px、SOD等抗氧化酶活性降低[16]。GSH-Px和SOD等抗氧化酶活性降低导致机体过氧化产物无法代谢，引发肝细胞生物膜被破坏，最终导致肝细胞变形、坏死和肝纤维化。PPC可通过抑制细胞色素P450的合成，增强GSH-Px及SOD等抗氧化酶的活性而发挥清除氧自由基、抑制氧化应激损伤的作用。在抗结核药物所致肝损伤患者加予PPC治疗后，患者血清GSH-Px、SOD水平显著提高，而过氧化产物戊二醛的含量显著减少[17]。本研究治疗后观察一组和观察二组 HO-1、GSH-Px、SOD水平高于对照组（P＜0.05），提示PPC可提高GSH-Px、SOD水平，减轻氧化应激对肝细胞的损伤作用。

多项研究报道，PPC治疗各种肝脏疾病均具有良好的安全性，不良反应较少且轻微[18]。值得注意的是，观察一组和观察二组在对血脂、肝功能指标、炎性因子和氧化应激指标的影响无明显差异（P＞0.05）。