关节镜下后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折缝合固定术的中远期疗效分析

杨波 吴长坤 刘建永 王军 郭永智 姜鑫

1潍坊市人民医院关节外科（山东潍坊 261041）

2潍坊医学院临床医学院（山东潍坊 261041）

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是维持膝关节稳定性的重要结构之一，PCL损伤如不处理会影响膝关节的稳定性，加速膝关节退变[1-3]。PCL胫骨止点撕脱骨折，以往临床多采用膝关节后入路切开，使用螺钉、骨锚、克氏针或钢丝固定，对于骨折块较大者（≥20 mm）疗效良好，但手术创伤较大，因腘窝部位重要神经血管组织密集，手术风险相对较高[3]。随着关节镜技术的发展，关节外科医生开始尝试关节镜下复位、固定PCL胫骨止点撕脱骨折，但固定方式存在一定差异，各具优缺点[4-6]。为此，我们以潍坊市人民医院关节外科2006年1月至2014年12月收治的因PCL胫骨止点撕脱骨折接受关节镜下缝合固定术的患者为研究对象，通过3年以上随访，观察术后疗效，从而对该手术方法进行评价，为临床提供一种实用的手术技术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准

①术前X线片、MRI见PCL胫骨止点撕脱骨折块，骨折块有移位；②术前MRI显示PCL纤维连续完整；③单侧膝关节损伤；④膝关节软骨退变≤Kellgren-LawrenceⅡ级；⑤膝关节后抽屉试验≥2度；⑥术后获得3年以上随访。

1.1.2 排除标准

①合并前交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、膝关节骨折等创伤；②合并中重度膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceⅢ级及以上）或炎症性膝关节炎；③全身条件差不能耐受手术的患者。

1.1.3 病例资料

2006年1月～2014年12月，我科共收治56例符合纳入标准的膝关节PCL胫骨止点撕脱骨折患者，其中24例获得有效随访。如表1所见，24例患者中男性15例、女性9例，平均年龄32.13±6.80岁，右膝16例、左膝8例，身体质量指数（body mass index，BMI）25.43±1.44 kg/m2。致伤原因：交通事故伤12例，运动损伤8例，其他外伤4例。其中6例合并半月板损伤。受伤至手术时间5.62±1.86天。

1.1.4 术前检查

术前物理检查（非麻醉状态下）：膝关节后抽屉试验≥2度，Lachman试验阴性，前抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，麦氏征阴性/阳性，屈伸活动不同程度受限（记录膝关节屈伸活动范围（range of motion，ROM）。

表1 24例PCL胫骨止点撕脱骨折患者基本资料

术前辅助检查：膝关节X线片和MRI评估撕脱骨折块大小及移位情况，膝关节MRI评估交叉韧带、半月板等膝关节辅助结构损伤情况（图1-a、图1-b），进行Lysholm膝关节评分和Tegner膝关节运动评分评价膝关节功能，采用30磅KT2000及后抽屉试验评价关节松弛度，常规行胸片、心电图、下肢血管彩超及实验室检查排除手术禁忌证。

图1 术前X线片、MRI所见

1.2 手术方法

中低位硬膜外麻醉生效后，患者仰卧位，气囊止血带加压至300 mmHg，经膝关节前内、前外关节镜入路进行常规镜检，评估关节内损伤情况，并完成半月板修整等操作。屈膝90°位，建立膝关节后内、后外通道，清理后间室，探查撕脱骨折情况（图2）。通过上述关节镜通道及胫骨结节内侧辅助小切口完成撕脱骨块清理、骨床新鲜化、缝线引导以及钢丝替代导入等操作。从后外通道插入PCL定位器头端，尾端定位于胫骨结节内侧，沿胫骨结节前内向后至骨床内、外侧缘中部方向，使用2.0 mm克氏针各建立一条骨道（图3-a）；经后内或后外通道，使用自制叉针，依次将2条orthocord线自PCL腱骨结合部前中1/3处及中后1/3处穿出（图3-b）；使用自制钩针，无需扩大骨道直径，经已建立的两条骨道依次将穿越PCL腱骨结合部的2条orthocord线的两端牵引至体外（图3-c）；将穿越中后1/3的orthocord线做为导引线，将双股8号钢丝替代导入（图3-d、图3-e）；在PCL前中1/3及中后1/3处分别将orthocord线、钢丝导入完成后，于胫骨结节内侧骨皮质处分别打结固定（图3-f）。术毕，弹力绷带加压包扎，下肢支具固定保护。

图2 关节镜下探查撕脱骨折块

图3 手术方法示意图

1.3 术后处理

术后抬高患肢，持续冰敷24～48小时。术后24小时内给予抗生素预防感染，并给予消肿、镇痛等支持对症治疗。刀口隔日换药，术后12～14天拆线。

手术后下肢可调节支具0°位固定2周，练习股四头肌收缩、直腿抬高及踝关节屈伸等功能锻炼，2周后支具保护下开始主动屈伸膝关节，术后6周膝关节屈曲至90°，术后8周达到正常活动范围；术后4～6周支具保护下扶双拐或助步器部分负重行走，术后6～8周支具保护下完全负重行走，术后12周恢复正常活动。支具佩戴不少于3个月。

术后3天复查膝关节X线片，观察骨折块复位、固定情况（图4），术后3个月、1年各复查一次膝关节X线片观察骨折愈合情况。术后1年取出内固定物。

图4 术后3天复查X线片见骨折复位、固定良好

患者住院10～12天，术后前3个月每月门诊复查，之后半年至1年复查一次。建立专门的随访记录簿，记录膝关节ROM、Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动评分、后抽屉试验结果以及KT2000值等随访信息。

1.4 评价指标

膝关节ROM、Lysholm膝关节评分和Tegner膝关节运动评分评价膝关节功能，采用30磅KT2000及后抽屉试验评价膝关节稳定性，复查膝关节X线片观察骨折愈合情况。

1.5 统计学分析

使用Excel建立数据库，将数据库导入SPSS 19.0软件进行统计学分析，用±s表示计量资料，使用频数表示计数资料。采用配对t检验对治疗前后的数据进行分析，P＜0.05时差异视为有统计学意义，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 围手术期结果

术前膝关节ROM为41.08±4.65°，Lysholm膝关节评分为43.92±2.65分，Tegner膝关节运动评分为1.08±0.72分，KT2000结果为3.32±0.23 mm；手术时间为48.04±4.06分钟；术后膝关节X线片示骨折复位固定良好，后抽屉试验阴性。

2.2 随访结果

24例患者获得3.20～10.30年随访，平均随访时间6.62±1.78年。术后3个月，复查膝关节X线片显示骨折愈合良好；术后1年，膝关节活动度为125.29±1.16°，Lysholm膝关节评分为96.04± 3.90分，Tegner膝关节运动评分为7.54±0.93分，KT2000结果为1.14±0.20 mm，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）；术后3年，膝关节ROM、Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动评分及KT2000结果与术后1年结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 术前及术后膝关节功能评分结果分析（±s）

表2 术前及术后膝关节功能评分结果分析（±s）

注：*为术前与术后随访1年比较，#为术后随访1年与随访3年以上比较。

评价指标膝关节ROM（°）术后1年125.29±1.16术前41.08±4.65术后3年125.46±1.32 t P Lysholm膝关节评分（分）43.92±2.6596.04±3.9096.88±3.23 Tegner膝关节运动评分（分）1.08±0.727.54±0.937.58±1.02 KT2000（mm）0.000*0.445#0.000*0.257#0.000*0.770#0.000*0.341#3.32±0.231.14±0.201.12±0.21-83.608-0.778-47.432-1.163-22.886-0.296 35.167 0.972

3 讨论

PCL是膝关节屈曲时限制胫骨向后移位的主要制约因素，在维持膝关节稳定中起重要作用。PCL损伤后膝关节稳定性遭到破坏，如不予以修复，关节将加速退变，最终导致退行性骨关节病[5，7-8]。PCL纤维束通常自止点处撕裂，部分从体部断裂，少数病例为PCL胫骨或股骨止点部位的撕脱骨折，对于撕脱骨折，如果能够将骨折块解剖复位并妥善固定，骨折愈合后可以最大程度的恢复PCL的张力和走行，重建膝关节稳定性[9，10]。有关PCL胫骨止点撕脱骨折治疗的报道较多，但何种手术方式最简单、安全、可靠、有效仍存在争议[1，7]。

本研究中所述手术方式采用关节镜下及胫骨结节内侧辅助小切口完成整个手术操作，避免了膝关节后入路对神经血管的损伤，降低了开放式手术造成的膝关节粘连、僵硬以及伤口瘢痕形成的风险。关节镜下可完成撕脱骨块清理、骨床新鲜化，并可处理合并存在的半月板损伤、软骨损伤等。自行研发的缝合专用器械适用于关节镜下准确快捷的穿刺、引线、导引、替代等操作。该技术通过orthocord线和钢丝于腱骨结合部的两个位点的固定实现撕脱骨折块的三维固定，即分别于PCL前中1/3处、中后1/3处两部位横跨固定骨折块，使骨折块受力均匀，与骨床紧密接触，避免了单一固定骨折块易翘起的缺点，且钢丝的牵拉强度与加压力度较单纯使用高强线固定更为可靠。该固定方法受骨折块大小的影响较小，对于骨折块较小、较薄或粉碎性骨折同样适用。此外，本手术技术无需使用高值耗材，降低了医疗支出。

国内外关于PCL胫骨止点撕脱骨折治疗的相关研究较多，手术方式各异，开放手术和关节镜下手术均有满意疗效的相关报道。开放手术和关节镜手术各具优势，孰优孰劣并无分定，视骨折块大小以及合并伤情况适应症各有差异。Gavaskar等[11]对22例PCL胫骨止点撕脱骨折患者采用膝关节后方小切口行螺钉内固定术，平均随访29个月，均获得满意疗效。Joshi等[12]对14例患者采用膝关节后入路使用松质骨拉力螺钉固定骨折块，平均随访13.5个月，骨折均愈合，疗效满意。Chen等[13]对21例患者采用膝关节后入路使用齿状板和拉力螺钉固定PCL胫骨撕脱骨折块也获得满意疗效。Pandey等[14]借鉴肩袖缝合桥修复技术对10例患者采用膝关节后入路高强线和骨锚缝合固定骨折块，平均随访12个月，骨折均愈合，膝关节功能满意。Yoon等[15]采用关节镜下缝合桥技术对18例PCL胫骨止点撕脱骨折进行固定，平均随访24个月均获得满意疗效。Huang等[2]在关节镜辅助下使用拉力螺钉固定骨折块（直径大于20 mm），平均随访34个月获得满意疗效。Gwinner等[16]采用关节镜下纽扣钢板固定骨折块，平均随访22个月，骨折均解剖复位完全愈合。Nakagawa等[1]采用关节镜下高强线缝合固定骨折块，术后3个月骨折完全愈合，患者恢复正常活动。手术器械的改进可简化手术操作，我们自2006年自主研发关节镜下交叉韧带胫骨止点撕脱骨折缝合固定器械，并缝合固定前后交叉韧带病例若干，经1年以上随访均获得满意疗效[17，18]。本研究设计旨在对PCL胫骨止点撕脱骨折缝合固定术后的中远期疗效进行观察，以进一步评价该手术技术。

另外，本研究尚存在一些不足之处：样本量相对较小，且为回顾性研究设计，评价标准中缺乏后向应力像评估，难以将结果量化，没有设置对照组和进行生物力学测定。因此，需要更深入的研究，以进一步明确该缝合固定技术的临床疗效，为临床选择提供依据。

综上所述，本手术技术通过关节镜下和胫骨结节内侧辅助小切口使用钢丝和orthocord线实现了PCL胫骨止点撕脱骨折的解剖复位和三维固定，骨折完全愈合，膝关节稳定性恢复。该术式避免了膝关节后入路损伤重要神经血管组织的风险，降低了开放性手术瘢痕粘连的风险，且操作简单、固定可靠、创伤小、恢复快、中远期临床疗效良好。