胎盘附着位置对胎盘早剥母婴结局的影响

郑维平

(余姚市第二人民医院妇产科，浙江 余姚 315400)

胎盘早剥是常见的产科并发症之一，在我国的发生率为0.5%～1.5%，对母婴安全造成极大的威胁[1]。临床中对多数胎盘早剥的病例往往经急诊手术可以挽救母婴双方生命。目前，国内外有关胎盘早剥的发病机制尚未明确，但有研究指出妊娠年龄>35岁、子痫前期、慢性高血压、孕前伴有糖尿病是孕妇发生胎盘早剥的影响因素[2]。国外研究报道，胎盘早剥以前壁胎盘为多见，而胎盘早剥中的后壁胎盘病例临床症状往往不明显，容易引起临床延误诊断而威胁母婴安全[3]。目前，国外仅有少数研究报道不同胎盘附着位置对胎盘早剥患者的诊断与母婴结局的差异，而国内相关研究则更为少见。从临床经验上看，胎盘早剥中的后壁胎盘患者往往在急诊手术中才能诊断出。为此，本研究对2012年6月至2017年6月余姚市第二人民医院妇产科分娩的73例胎盘早剥病例资料进行回顾性分析，比较胎盘附着于子宫前壁或子宫后壁的胎盘早剥孕妇母婴结局的差异。

1资料与方法

1.1研究对象

对2012年6月至2017年6月余姚市第二人民医院妇产科分娩的73例胎盘早剥病例的资料进行回顾性分析，符合《妇产科学》(第8版)[4]对胎盘早剥的相关诊断标准。73例患者年龄为22～39岁，平均为(29.79±3.13)岁。根据胎盘附着位置的不同，其中31例胎盘附着于子宫前壁、侧壁者为A组(其中胎盘附着于子宫前壁28例，附着于子宫侧壁3例)，42例胎盘附着于子宫后壁、宫底者为B组(其中胎盘附着于子宫后壁34例，宫底8例)。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①单胎妊娠；②分娩孕周为28周及以上；③在急诊手术中判断患者胎盘早剥的位置为子宫前壁或子宫后壁；④具备完整的临床资料。排除标准：①多胎妊娠；②分娩孕周低于28周；③伴有其他严重产科并发症、合并症等；④术中诊断胎盘位置为子宫侧壁或底部等。

1.3观察指标

记录两组年龄、分娩孕周、分娩方式、产前出血发生率、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、产后出血量、输血发生率及胎儿宫内窘迫、新生儿性别、新生儿出生体质量、新生儿窒息发生率等母婴结局的情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇临床基线资料的比较

两组产妇均无板状子宫的出现，其年龄、分娩孕周、腹痛、高血压、外伤及羊水过多发生率的比较，均无明显差异(均P>0.05)。两组产妇均行剖宫产分娩，其中A组胎心监护异常率、分娩前诊断的比例、产前出血率及频密宫缩发生率较B组显著升高(均P<0.05)，见表1。

Table 1 Comparison of clinical baseline data of

项目A组(n=31)B组(n=42)t/χ2P年龄(岁)30.13±4.5429.64±3.130.550.59分娩孕周(周)34.97±4.6535.13±3.060.180.86产前出血25(80.65)20(47.62)8.23<0.01腹痛16(51.61)16(38.10)1.320.25电子胎心监护 频密宫缩26(83.87)9(21.43)27.86<0.01 胎心监护异常15(48.39)10(23.81)4.780.03分娩前诊断的比例27(87.10)19(45.24)11.67<0.01发病诱因 高血压8(25.81)12(28.57)0.070.79 外伤3(9.68)2(4.76)0.130.72 羊水过多04(9.52)0.21*

注：*为Fisher确切概率法。

2.2两组产妇并发症及分娩结局的比较

两组产妇DIC、产后出血率及子宫卒中发生率的比较，均无显著性差异(均P>0.05)。B组产后出血量、产后出血量≥1 000mL的比例、输血率较A组显著增加(均P<0.05)，见表2。

2.3两组新生儿基线资料及并发症的比较

两组胎儿宫内窘迫发生率、新生儿性别、出生体质量及死亡率的比较，均无明显差异(均P>0.05)。但B组新生儿窒息发生率较A组明显升高(P<0.05)，见表3。

注：*为Fisher确切概率法。

注：*为Fisher确切概率法。

3讨论

3.1胎盘早剥的临床表现

胎盘早剥的典型临床表现为胎儿宫内窘迫、频密宫缩合并胎心异常。但从临床观察上看，大部分患者并无典型的临床表现。既往研究指出，在胎盘附着于子宫后壁的胎盘早剥患者中，未能在分娩前诊断的病例占50%～60%，此部分患者往往因延误处理而威胁母婴双方安全[5]。另有研究报道，相比首发症状为阴道流血的胎盘早剥患者，以首发症状为腹痛的患者妊娠结局往往较差，患者产后出血率和胎儿宫内窘迫发生率显著上升[6]。本研究结果显示，A组分娩前诊断的比例较B组显著升高(P<0.05)。分析其原因，可能因与胎盘附着于子宫前壁的胎盘早剥患者胎心监护异常和产前阴道出血存在密切联系。

3.2不同胎盘附着位置对胎盘早剥产妇临床结局的影响

本研究结果发现，两组产妇均无板状子宫的出现，其年龄、分娩孕周、腹部疼痛、高血压、外伤及羊水过多发生率的比较均无显著性差异(P>0.05)。两组产妇均行剖宫产分娩，其中A组频密宫缩发生率较B组显著升高(P<0.05)。此外，A组胎心监护异常率较B组显著升高(P<0.05)，与既往研究报道相符[7-8]。并且，本研究中，前壁附着胎盘胎心监护异常比例(48.39%)较后壁附着胎盘者(23.81%)高，考虑与临床漏诊密切相关。其次，本研究中，两组产妇DIC、产后出血率及子宫卒中发生率的比较均无显著性差异(P>0.05)，但B组产后出血量、产后出血量≥1 000mL的比例、输血率较A组明显增加(P<0.05)。分析其原因，可能因胎盘附着于子宫后壁的胎盘早剥临床症状较隐匿，使得临床诊断较为困难，导致产后出血量较多。

3.3不同胎盘附着位置对胎盘早剥婴/新生儿临床结局的影响

既往研究指出，胎盘早剥不同的附着位置与婴/新生儿结局及预后并无显著关系[9]。本研究结果显示，两组胎儿宫内窘迫发生率、新生儿出生体质量及死亡率的比较也均无显著性差异，但B组新生儿窒息发生率较A组明显升高(P<0.05)。胎盘早剥的范围对孕产妇及围产儿的影响较大，并且不同面积的胎盘早剥与诊断处理时机存在显著关系。胎盘附着于子宫前壁的胎盘早剥患者易于临床诊断，特别是可在分娩前确诊，因能够及时对此类患者进行处理，使得患者胎盘剥离的时间明显缩短，胎盘早剥面积较小，患者出血量较少，可减轻对母婴的影响，及时改善母婴结局。但相比前壁胎盘的患者，后壁胎盘者临床症状较较隐匿，难以在分娩前明确诊断，因诊断时间较长使得患者胎盘剥离时间长、面积较大，导致产妇持续出血，出血量较多，进而可引起DIC和子宫卒中的发生，对孕妇和胎儿的生命安全造成极大的影响，使得母婴预后不良。