帝视内窥镜引导气管插管在临床上的应用价值

黄春忠 刘瑶琴 朱经平 刘文养

甲状腺结节是人类常见的疾病, 尤其女性多发, 若肿物增长速度过快或体积过大, 则会挤压食管和气道, 从而影响消化和呼吸功能。临床上常采用手术治疗, 而充分的术前准备尤为重要。全身麻醉时气管插管技术可通畅气道、通气供氧、防止误吸, 在使用传统喉镜插管时, 患者声门暴露狭小、范围局限, 造成插管难度大, 随着插管次数的增加, 对患者咽喉部的损伤随之增加, 且更容易引起插管并发症［1］。甲状腺手术患者术前的甲状腺肿块会使气管位置偏离, 而帝视内窥镜不仅在操作时可观察到患者体内情况, 且镜身可随着人体结构的改变而变化, 与普通喉镜相比, 避免了对会厌和杓会厌壁的拉扯, 降低勺状软骨脱位和声嘶情况的出现, 对患者刺激较小。本研究选取100例行双侧甲状腺次全切除手术患者, 分别采用帝视内窥镜和Macintosh直接喉镜引导气管插管, 比较二者差异, 并讨论帝视内窥镜在临床麻醉工作中的使用价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年12月在本院就诊的100例行双侧甲状腺次全切除手术患者, 随机分成研究组(58例)和对照组(42例)。纳入标准：①疑似甲状腺良性肿块患者；②喉颈部无其他病变患者；③无凝血功能疾病患者。研究组患者中男23例, 女35例；年龄45～60岁, 平均年龄(54.62±2.31)岁。对照组患者中男19例, 女 23例；年龄45～58岁, 平均年龄(53.43±3.14)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 操作者均为经验丰富的麻醉科医师。术前患者应禁食至少8 h, 禁饮至少4 h, 患者进入手术室后, 常规行脉搏氧饱和度、右上臂无创血压、心率、等监护患者一般生命体征, 开放外周静脉通路给予补液。两组患者均行静脉麻醉,达到插管条件后分别给予患者使用喉镜和帝视内窥镜。研究组患者采用帝视内窥镜引导气管插管, 方法为：患者取平卧位, 麻醉医师左手提患者下颌, 右手持管身, 手持于气管导管的中上部, 保持镜体和口裂平行, 经舌正中位进入口腔。在屏幕上寻找悬雍垂, 转动镜体使之与患者纵轴平行, 镜体紧贴舌根, 顺着舌正中沿口咽曲线向下插入, 会厌可视后,需前倾镜体, 并同时下压镜头至会厌下面, 上提镜体、后仰镜子即可见声门。对准声门后左手轻柔地将气管导管推入气管内, 当镜体退出后将气管导管插至适当深度。连接麻醉机, 观察屏出现波形后应固定气管导管设置潮气量, 控制呼吸。对照组患者采用Macintosh直接喉镜引导气管插管, 方法：手持Macintosh 喉镜片按传统方法显露声门后, 为使导管支气管部分向上, 手应持于双腔管外的1/3处, 侧孔向下通过声门后停止前进, 拔除管芯, 向左旋转90°, 推至主支气管稍遇阻力时停止推进。完成定位后固定导管连接麻醉机, 完成气管内插管, 确定导管位置无误后, 设置麻醉机为机控通气,并密切关注患者情况和生命体征。

1.3 观察指标 比较两组患者一次插管成功率、平均插管时间及T0、T1、T2的MAP和HR。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管情况比较 研究组插管一次成功率为96.55%, 明显高于对照组的80.95%, 差异具有统计学意义(χ2=6.586, P＜0.05)。研究组患者平均插管时间短于对照组,差异具有统计学意义(t=5.766, P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者各时间点MAP和HR比较 两组患者T0和T1MAP和HR比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者T2时MAP与HR均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表1 两组患者插管情况比较［n(%), x-±s］

表2 两组患者各时间点MAP和HR比较( x-±s)

3 讨论

气管插管在重症医学科、麻醉科及急诊科室最为常用且最重要的一项操作, 其作用不仅是在于能够辅助和控制呼吸, 同时也是麻醉及手术安全的前提和保障［2］。临床上最常用Macintosh直接喉镜辅助实施气管插管［3］, 但对于患有后颈部疾病的患者中, 如甲状腺肿块患者、声门息肉患者由于肿块的压迫, 气道位置发生偏移, 患者的口咽喉不能处于同一直线, 从而增加了插管难度。插管时会牵扯上提患者咽部软组织和骨豁肌, 喉部神经又比较丰富［4-6］, 可导致强烈的心血管应激反应, 尤其是患有心脑血管系统疾病的患者(如冠脉综合征患者、脑梗死患者), 均可造成致命性的损害［7,8］。另外, 如何处理困难气道时麻醉医师在临床实践中常面临的问题之一, 麻醉医师需要在临床实践中细心观察, 不同的患者具有差异性, 灵活应用帝视内窥镜, 减少插管次数, 避免重复插管易引起相关的气道损伤, 而增加插管相关并发症的发生。另外气管插管过程中需避免损伤患者的口唇、牙齿、舌部、咽喉部组织甚至声门、食道和气管。

临床上辅助气管插管为常用的普通直接喉镜, 但其可视范围小, 其局限性在与处理困难气道患者插管时对患者口腔、声门, 主支气管等相关组织的损伤存在的可能性较大。可视喉镜作为一种新型的、能视频引导气管插管系统, 它的存在以及在国内外临床上的大量成功应用为困难气道的患者提供了新的选择。相对于普通喉镜, 它并不是直视声门, 而是通过位于喉镜片前端的摄像头清晰地显示声门及其周围组织的结构, 因此在插管过程中, 可将咽喉部结构放大, 使声门显露的更清晰, 也更利于麻醉科医师的操作, 减少患者喉部的损伤, 循环系统波动更小, 一般情况更加稳定, 利于手术顺利进行［9,10］。

本研究结果显示, 使用帝视内窥镜引导气管插管的研究组一次插管成功率较使用Macintosh直接喉镜引导气管插管的对照组高, 且平均插管时间短, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 原因在于使用帝视内窥镜在可视下操作, 能够减轻对患者会厌、舌根, 喉部内组织的刺激, 同时也减轻了对声带、气道的损伤。从循环波动这方面来看, 在T0时, 两组MAP和HR比较差异无统计学意义(P＞0.05), 说明两组患者一般情况大致相等；在T1时, 两组的MAP和HR均有下降,但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05), 说明患者所接受的麻醉程度大致相等；而在T2时, 对照组的循环情况波动较大, MAP和HR在插管时和麻醉诱导后相比有明显上升的趋势, 且与研究组比较, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。原因在于Macintosh直接喉镜, 患者暴露声门范围小, 可视范围较小,当遇到对气管位置偏移时, 操作难度系数大, 需反复几次操作才能插管成功。

综上所述, 帝视内窥镜引导气管插管, 一次插管成功率高, 平均插管时间短, 患者循环波动幅度小, 在临床上具有使用价值, 值得推广。