腹腔镜与开腹直肠癌根治术近期疗效及对胃肠功能影响的临床应用价值

陈 坤,李海霞,张可名,罗 辉,邱 实

(吉化集团公司总医院,吉林 吉林 132000)

直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，与生活习惯、遗传因素等多种因素有关[1]。近年来，随着我国经济的发展，生活条件和生活方式均发生巨大变化，直肠癌的发病率也呈上升趋势，并且趋向于年轻化[2]。手术是治疗直肠癌的最佳方式，如传统的开腹直肠癌根治术。随着微创外科的发展，腹腔镜逐渐应用于直肠癌根治术中泛。然而，腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效目前尚存在一定的争议[3]。本研究采用前瞻性研究直肠癌根治术，分别采用腹腔镜与传统开腹，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择入组标准：①经组织病理学证实为原发性直肠癌；②限期手术，能完整切除肿瘤；③无腹腔镜及开腹手术禁忌证；④首次手术治疗，术前无放疗或化疗；⑤同意进入本研究，签署知情同意书。排除标准：①需要急诊外科手术的患者，如急性肠梗阻、胃肠道穿孔、消化道大出血等；②复发直肠癌；③既往有腹部大手术史的患者；④合并有其它部位的恶性肿瘤；⑤肿瘤局部浸润、粘连严重，只能行姑息性切除者。

1.2一般资料经医院医学伦理学委员会批准，2014年1月至2016年1月收集在吉化集团公司总医院治疗符合上述标准的患者60例，按照入院先后的顺序采用抛掷硬币的方法(正面对应为观察组、反面为对照组)进行分组，分为观察组32例和对照组28例。观察组：男20例、女12例，年龄39-64岁，平均(54.52±7.20)岁；肿瘤直径2-5 cm，平均(3.63±0.46)cm；TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期11例和Ⅲ期8例。对照组：男18例、女10例，年龄40-65岁，平均(54.91±7.27)岁；肿瘤直径2-5 cm，平均(3.68±0.43)cm；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期10例和Ⅲ期6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3方法

1.3.1手术方法 两组患者均术前常规准备，如心理辅导、纠正蛋白质紊乱及维持酸碱平衡、清洁肠道等，均遵守肿瘤根治原则、术中操作无瘤原则和保留盆腔自主神经原则。观察组采用腹腔镜直肠癌根治术，主要手术步骤：患者取头低足高截石位，在脐环上缘做切口刺入气腹针，建立人工气腹，腹压维持在12-15 mmHg。在腹直肌外侧，在髂前上棘水平，作相应切口，将手术器械置入。首先，左侧的结肠腹膜用超声刀切开，将肠系膜下动脉分离并从根部结扎；肠系膜下静脉位于胰下缘，寻找到后分离。然后，直肠系膜的脏、壁两层锐性分离，游离直肠距肛门距离根据肿瘤预先指定的切缘。扩大髂棘穿刺孔切口，置入保护套，在预切缘离断肠管后将切除组织取出，彻底清除肿瘤周围区域的淋巴结。最后，行结肠-肛管吻合，放置引流管后结束手术。对照组采用开腹直肠癌根治术，行腹部正中切口或左侧腹直肌外侧切口进行手术。

1.3.2观察指标 ①手术一般情况：术中出血量、术后下床活动时间和术后住院时间。②肿瘤根治情况：直肠切除长度、距下切缘距离和淋巴结清扫数。③胃肠功能恢复情况：术后肛门排气时间、术后腹胀持续时间、术后血清胃动素和胃泌素水平。④术后并发症，如切口感染、肺部感染、炎性肠梗阻、吻合口漏和吻合口出血等。

1.3.3检测方法 手术3天后，清晨空腹采集股静脉取血5 ml，以3 000 r/s速度离心10 min，留取上清液保持-80℃冰箱中集中待检，血清胃动素和胃泌素水平采用酶联免疫吸附法测定，试剂购自于上海榕柏生物技术有限公司，操作步骤严格按照说明书进行。

2 结果

2.1两组患者的一般情况比较观察组与对照组比较，出血量明显减少、术后下床活动时间及术后住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2两组患者肿瘤根治情况比较观察组患者直肠切除长度、距下切缘距离和淋巴结清扫数与对照组相似，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者肿瘤根治情况比较

2.3两组患者胃肠功能恢复情况比较观察组患者术后肛门排气时间及腹胀持续时间均短于对照组，术后血清胃动素和胃泌素水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者胃肠功能恢复情况比较

2.4两组患者术后并发症比较观察组患者切口感染1例、肺部感染1例、吻合口漏1例和吻合口出血1例，并发症发生率12.50%；对照组切口感染2例、炎性肠梗阻1例、肺部感染1例、吻合口漏2例、吻合口出血2例，并发症发生率为28.57%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

在我国直肠癌的发病率较高，居恶性肿瘤的第4位，手术切除是治疗本病的主要方式，尤其在淋巴结发生转移之前效果更好[4]。随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜下直肠癌根治术的可行性得到了广泛的认可，但腹腔镜手术的有效性和安全性仍存在争议，并且腹腔手术对机体胃肠功能状态的研究报道不多。本研究分别采用腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术，结果显示观察组患者术中出血量少、术后下床活动时间早、术后住院时间短，进一步证明腹腔镜直肠癌根治术具有切口小、创伤小、疼痛轻和康复快等优点。腹腔镜手术局部手术视野清晰，可针对性地分离组织和结扎血管，从而减少术中出血量。研究报道[5]，腹腔镜直肠癌根治术患者术后IgA、IgM水平较术前明显降低，但是改变幅度小于开腹手术患者。直肠切除长度、距下切缘距离和淋巴结清扫数，两组患者均相似，结果进一步证实采用腹腔镜与传统开腹直肠癌根治术，在肿瘤根治疗效上是一致的。与徐安书[6]等报道一致。表3显示，观察组患者术后肛门排气时间及腹胀持续时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组患者术后胃肠功能恢复更快，与宋学民[7]等研究报道一致。胃窦部G细胞分泌胃动素，小肠Mo细胞分泌胃泌素，两者是非常重要的调节胃肠动力的神经内分泌激素是，调控消化间期肌电复合波周期性活动，维持机体正常的生理功能，促进胃肠排空[8]。研究报道[9,10]，腹部手术对血清胃动素和胃泌素水平影响较大，主要原因是：①手术过程中牵拉消化道，导致胃动素和胃泌素分泌异常；②手术创伤引起机体应激反应，间接造成胃动素和胃泌素分泌异常；③手术过程中全身麻醉药物的应用，抑制Mo细胞和G细胞功能。观察组患者术后血清胃动素和胃泌素水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其原因可能为[11,12]：手术空间相对封闭，减少胃肠道暴露；手术过程中视野清晰，减少对胃肠道组织的过度牵拉。