武汉黄陂：健康管理提档升级

黄陂区地处湖北省武汉市北部，区域面积2261平方公里，约占全市的1/4；人口116万，约占全市的1/8。此前，黄陂区卫生部门的一项摸底调查显示，全区城乡居民存在以下主要健康问题：高血压患病率较高，糖尿病患病率、成人超重率均高于全省平均水平；健康生活方式与行为素养水平、健康基本技能素养水平均低于全省平均水平；基层存在重治轻防、慢病递增、就医无序、费用难控等问题。

防控关口前移

2013年10月，黄陂区开展湖北省健康管理试点区创建工作。2015年，随着试点区创建工作的不断完善，健联体模式基本成型。健联体突出以人民健康为中心，将健康融入所有政策、融入医改始终，通过不断完善“三医联动”、落实“四方管理”（政府主管、专业机构直管、单位社区协管、家庭个人自管）、开展“五项服务”（健康人群保健服务、高危人群干预服务、疾病人群标准化服务、老年人群健康养老服务、特需人群个性化服务），提高了人民群众的健康水平。

在健联体内，各级医疗机构均设置了健康管理中心（科）、健康管理门诊，构建了健联体集团内的健康管理服务体系，实现疾病防控关口的前移。

主要工作包括：开展健康人群的保健服务，通过开展健康体检服务、乡村医生与居民以户为单位的签约服务和中医养生保健服务，落实基本公共卫生服务均等化。开展高危人群的干预服务，通过建立高血压、高血糖等健康危险因素的15个高危干预门诊，针对就诊、体检、筛查后发现的高危人群，利用科学手段进行健康管理、风险干预，促进亚健康向健康状态转化。开展疾病人群的管理服务，从单纯对疾病的管理向对人的管理转变。对住院病人实行一病两方（诊疗处方、健教处方），实行五师查房，即医师、护师、药师、健康管理师、营养师（或心理咨询师）联合查房。对住院患者在专业化治疗的基础上，实行全面的健康指导。对出院病人进行定期随访、跟踪服务，提高其自我保健能力。开展老年人群的康复疗养服务，探索实施“区级医疗机构与民营养老机构、基层卫生院与公立养老机构联办、基层医疗机构拓展健康养老服务”三大健康养老模式。初步显现出入住老人、养老机构、医疗机构“三赢”态势。开展个性化的健康需求服务。针对自我保健、医疗消费、就医便利以及高端医疗服务的不同需求，开展预约挂号、绿色转诊等，满足群众日趋增长的健康需求。

突破分级诊疗瓶颈

要破解大医院“拥堵病”、补齐基层短板，其中一条途径，就是依托健联体，实现上级医院有效帮扶，提升基层医疗服务能力，推动医疗资源合理配置、均衡布局。共建健联体，就是要为技术帮扶、人才培养、巡回医疗等提供技术支持和管理指导，提升健联体成员单位自我“造血”能力，提升医疗服务水平。目前，黄陂区中西两院按照“1+12”和“1+8”的模式，与基层卫生院建成两大健联体集团，并在全区674个村（社区）设立健康管理室，通过依托健联体强基层，基本实现了“小病不出街乡、大病不出区、康复回社区”的诊疗格局。

在一些地方，群众看病难的一大症结还表现在医院间分级诊疗机制不畅，上转、下转都有难题。黄陂区通过健联体建设，在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，推动检验检查结果互认、规范转诊标准、推广转诊优先预约、开辟转诊绿色通道，突破分级诊疗的瓶颈。

区政府投入3000万元，建成全民健康信息平台，打通了健联体各医院之间的“信息孤岛”，实现了区内医疗机构信息数据互联互通。通过组建健联体，实现了管理、技术、人才的紧密协作，也为患者双向转诊奠定了技术基础，使大量慢病、小病、康复病人留在基层。自开展分级诊疗工作以来，全区健联体内双向转诊总人次增加38.7%，上转人次增加12.2%，下转人次增加98.25%，实现了大医院愿意放、基层医院愿意接并且接得住、老百姓愿意去的分级诊疗工作格局。

完善分工协作 促进上下贯通

实践证明，从医疗联合体到健康管理联合体的转变，是实施健康管理、促进医防结合、推动分级诊疗的重大举措，既是对医疗服务机制的改革创新，更加符合医改的政策目标，也更加顺应建设健康黄陂的战略要求。

下一步，各地应根据分级诊疗制度建设的实际情况，因地制宜、分类指导，充分发挥各类医疗资源作用，探索分区域、分层次组建多种形式的紧密型医院、紧密型专科和紧密型专病等，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动，辐射带动区域医疗服务能力的提升。

完善健联体内部分工协作机制。规定成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。健联体集团要建立责任共担和利益分配机制，调动健联体内各医疗机构积极性，落实功能定位。扎实推进家庭医生签约服务，加强健联体内全科医生培养。以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在健联体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务。

同时，促进健联体内部优质医疗资源上下贯通。合理促进人力资源有序流动，统一调配医技等资源，鼓励健联体内二级以上医疗机构向基层医疗机构派出专业技术和管理人才。提升基层医疗服务能力。实施“互联网+智慧医疗”，充分发挥信息系统对健联体的支撑作用，结合建立区街村三级人口健康信息平台，统筹推进健联体相关医院管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现健联体内诊疗信息互联互通。