“三精准四联动”助力健康扶贫

让贫困人口和贫困地区同全国一道进入全面小康社会是党的庄严承诺。然而，在攻坚因病致贫返贫这一当前贫困地区普遍存在的现状时，还存在政出多门、数据孤岛、大水漫灌等问题，影响了扶贫效果。中国社会保障学会医疗保障专业委员会针对上述情况，在调研山西省大同市灵丘县、甘肃省白银市会宁县、云南省红河哈尼族彝族自治州金平苗族瑶族傣族自治县3个国定贫困县的基础上，摸索出“三精准，四方联动”的健康扶贫工作模式。

精准当先 落到实处

“三精准”包括精准识别、精准治疗和精准脱贫。精准识别，即以家庭劳动力和疾病状况为维度，对贫困患者进行精准识别和分类。精准治疗中，长期慢性病患者由签约医生将其纳入慢病管理系统，进行定期治疗和回访；患疑难重病或地方特定大病的患者，在诊断明确、有效治疗后，纳入签约医生随访制度，定期评估疗效。精准脱贫，即在精准识别和治疗的基础上，给予患者医保报销范围外的个性化帮扶政策。

“四方联动”是指卫生计生委、人社局、民政局与社会力量一起，对因病致贫返贫人员联合行动，综合帮扶。卫生计生委主要负责提供医疗卫生服务，实施健康管理，预防疾病发生，减少患病率；推行分级诊疗，确保“得病能看上病”；加强医联体及远程会诊建设，达到“看上病能看好病”；提升医疗卫生服务能力和质量，降低居民直接和间接医疗费用。人社局主要负责提供医疗保险服务，确保贫困人口100%参加基本医疗保险，完善社会医疗保险和大病保障，建立多层次的医疗保障制度。民政局作为政府医疗救助的责任主体，其职责在于制定针对特殊困难群体的医疗救助兜底政策，采取有效办法对直接、间接医疗费用给予救助。社会医疗帮扶以红十字会、残疾人基金会及社会各种慈善组织为主，发动对口支援单位、社会团体、优质医疗资源、爱心人士等力量，依据贫困地区实际需求，进行医疗物资、人力、技术的帮扶，从而发挥拾遗补缺的作用。

同以往的健康扶贫相比，“三精准，四方联动”模式将分散在各部门的健康扶贫政策进行归并梳理，整合扶贫办、卫生计生、民政、人社等信息数据，体现了政府主管部门的主体责任和各种力量积极参与扶贫攻坚的社会责任，形成政府主导与社会参与的协同扶贫良好态势，将医疗保障服务切实落实到困难人群身上。

四方联动 破除“篱笆”

目前，上述机制已经在山西省大同市灵丘县进行试点运行。通过试点运行，部门间的“篱笆”得以破除，健康扶贫大格局基本构建。灵丘县从组织领导、规章制度和人员配置等方面发力。在县卫生计生局设立“四方联动”专项办公室，专人管理专项资金，专款专用；制定《“四方联动”专项办公室与各成员单位联席会议制度》《灵丘县“四方联动”补助结算制度》等文件；建立“四方联动”信息管理系统，整合基本医疗、大病保险、补充医疗保险和民政救助政策，向因病致贫人员发放“四方联动”基本医疗保障帮扶卡，实行一站式服务、一单式结算；先后两次对440多名卫生计生、民政、人社等部门业务人员及乡镇、村所医生培训，对建档立卡人员进行逐一入户问卷调查。

2016年，灵丘县贫困人口29759人，贫困户12264户，因病致贫3274户，占比26.7%。该县组织专家对全县因病致贫人员2016年全年的医疗服务利用和费用数据进行测算，并在此基础上估算次年的“四方联动”医疗费用筹资额、设计精准分类办法、制定支付标准和实施方案。2017年7月，该县政府筹集资金80万元，在落水河乡和赵北乡实行试点。截至2017年10月20日，两乡建档立卡587人，享受保障待遇234人次；医疗费用总额为36.65万元，其中“四方联动”补助5.84万元，占比15.9%。

目前，灵丘县“四方联动”专项资金运行良好，支出比例完全在资金测算范围之内。除此之外，该县的健康扶贫工作还实现了两项转变。一方面，帮扶对象在就医完毕结算后，无需自己跑腿到各部门申领补助金，在定点医疗机构“四方联动”服务窗口就能一次性享受到所有医疗保障帮扶政策的补偿，做到享受各项保障、救助政策无障碍、无遗漏。另一方面，老百姓就医的个人医药费用负担明显降低，尤其是农村特困户、五保户，基本实现看病零支付。

找准不足 深入推进

首先，县级医疗卫生服务能力较差。尽管县医院硬件建设较完备，但医务人员极缺，如灵丘县县医院的医务人员半数以上超过55岁，如果招不到年轻医生即存在断档风险。尽管县医院与5家上级医院建立了医联体和远程会诊机制，但发挥的作用却微乎其微。

其次，通讯系统不完备，影响服务效果。如灵丘县全县255个行政村中，有125个村的卫生室无电脑、无网络，严重影响了一单式结算；即使有电脑，也存在网络建设差、不通畅或运转速度慢的现象。由于现在全部用电脑结算，部分乡镇、村卫生室看病的患者需要等待几小时或隔日才能取到药品。另外，通讯网络一般由市政府统一采购，县级无权做出改变，在解决通讯问题上心有余而力不足。

再次，社会资金不足。社会帮扶资金仍以政府再投入为主，贫困地区红十字会和社会组织几乎筹集不到资金。

最后，道德风险影响机制运行。一是县级医疗机构对部分患者采取高编码诊断，大量使用输液、抗生素和中药制剂，造成医疗费用快速增长，且严重影响患者安全。二是村卫生室为不担责任而不配备药品，医疗服务可及性受到影响。三是失能老年患者，家穷无人照顾，住在医院不走，且医院也因这部分患者有救助资金而不予办里出院手续，占据医疗资源。

综上所述，要想健康扶贫政策落到实处，除要建立适当的、有效的机制外，还需要提升基层医疗卫生服务能力，加强医德医风建设，加快优质医疗服务资源流动和下沉。