尹旭东：打造一体化健康养老

党的十九大报告在健康中国战略部分提出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。报告特别强调，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。

诺华制药（亚太、中东和非洲区）负责人兼诺华集团（中国）总裁尹旭东博士认为，严峻的老龄化挑战自20世纪末以来就已成为政府和社会的重要议题。经过长期观察结合国内外实践，他提出了强基层助养老的一体化健康服务方案，这个方案涵盖4个重点，可谓医养结合的焦点和要点。

为老龄医疗服务打牢基础

老年人行动不便、慢性病多发等特点，决定了基层医疗应成为老年人预防、治疗和康复的依托。因此，要合理配置基层的医疗资源、提高医疗能力和提升医保保障。

复旦大学在上海开展了一项研究，以区域内基层医疗卫生机构医保可支持医生数来规划基层医生，测算出医生数量应为两万人。但是医保定点基层医疗卫生机构的医生实际短缺约0.8万人，再考虑到区域配置上存在不均衡，医生数相当于短缺1.4万人。基层医保定点资源配置也相对薄弱，在上海市4100家基层医疗卫生机构中，医保定点医疗机构有2053家，定点率只有50%；各级各类医保定点医疗机构合计使用医保资金496.6亿元，其中基层医疗卫生机构使用医保资金90.7亿元，仅占19%。

因而，解决老年人口的基层就医问题，当务之急是合理配置机构和医生数量。完善配置的同时，应进一步提高基层的医疗服务能力。应规范和强化高血压、高血脂、糖尿病、骨关节病等老年常见病的诊疗指南，并考核基层医生对指南的应用；借助大医院医生带教，提升基层规范诊疗能力，最终实现诊疗标准化。

保障方面，应合理提高基层医疗卫生机构的医保定点率，优先定点提供基层居家照护服务的医疗结构，并将家庭病床、全科医生外出问诊服务中的重点医疗项目纳入医保报销范围。如江苏省今年7月出台了相关文件，将符合推定的家庭病床、医疗巡诊等医疗费用纳入医保支付范围。

夹心层不能忽视早防早治

40岁～60岁的中年夹心层是家庭和社会的支柱，然而由于沉重的工作负担及身心压力，这个年龄段也是疾病容易埋下隐患的时期。如未能早发现、早干预和早治疗，将影响患者的健康水平和生活质量，并给患者家庭和社会带来沉重负担。

以老年人高发的致盲疾病为例，世界卫生组织警示，若不立即采取行动预防和治疗主要致盲疾病，2020年中国将成为全球50岁以上失明人口增长最多的国家。北京大学的一项研究显示，致盲疾病患者人均负担约为每年6万元，并估算出视力受损给患者家庭带来的终身负担高达18万元～32万元。

研究证实，如果加强“早期诊断”，仅心血管病一项，英国、德国和中国就能减少医疗费用42%，美国也能减少36%，约1424 亿美元。考虑到中国60岁及以上老年人多数生活在农村地区，人口的城乡流动更造成了农村地区人口迅速老龄化的具体国情，国家政策在免费体检方面应对健康意识水平相对较低的农村地区予以倾斜。

从专科单病种治疗向多学科整合团队管理模式转变

中国医疗目前基本是按照专科单病种模式进行治疗，对于其他疾病以及诸如跌倒、失禁、失眠、营养不良等老年综合征关注不足，难以综合全面地为老年患者制订个体化治疗方案。

以阿尔茨海默症为例，对天津医保数据库的真实数据研究发现，患者用口服药物治疗依从性非常低，药物持有率（MPR）仅为0.19，相当于每年仅有70天服用药物。而多重用药更会加剧这一问题，解放军总医院的一项调查显示，在家服药者平均服药6种～8种，其中65.04%的老年人有漏服、少服或多服药现象，25.22%私下减少或增加药量。多重用药可能导致健康状况的恶化，例如营养不良、骨折、跌倒等。

现代医学已从传统亚专科“以疾病为中心”的单病诊疗模式转向以“患者为中心”的个体化医疗，针对老年人，特别是有共病、老年综合征的老年人，应大力发展老年医学，建立多学科整合团队管理模式，实现个体化医疗和协同用药。

北京协和医院老年示范病房2011年9月至2012年8月经过多学科模式管理的患者好转率高达97%。美国德州的一项研究表明，多学科整合团队管理的老年患者住院、机构护理、家庭护理费用分别下降了32.7%、19.8%和23.8%。瑞士的一项研究显示，通过老年医学团队的合作，躯体和精神共病患者的不恰当用药减少了58%，用药不足减少了54%。

探索长期护理保险制度分担医保压力

发达国家经验证明，65岁以上的老年人在特定时期需要机构护理的概率是49%，需要居家护理的比例达到72%。2016年中国长期护理调研报告显示，受访老年人70%表示需要不同程度的护理。

而中国可能在2020年之前进入深度老龄社会，老年人口慢性病多发和失能、半失能占比高等特点释放出了大量护理需求。同时，由于长期照护保险尚处于探索阶段，导致需要护理的老人往往选择长期住在医院，占用了大量的住院床位，不利于医疗资源优化配置和医院救治功能的有效发挥，增加了医疗保险基金的支付压力。建立长期护理保险制度势在必行。

在服务上，应梯度化配置服务机构，并切实落实医疗服务项目。专护的部分需有部分二级以上医院参与，社区卫生服务中心也应通过医养结合等模式，向养老机构和社区养老机构的医疗护理服务提供资质保证。

上海市已经通过制定专项补贴政策，培育了千余名护理服务人员。在此基础上，还应落实护士、医疗护理养老员、养老护理员、健康照护员的梯度人员配置，并构建长期护理人员职业发展规划与晋升机制，兼顾在职培训和长期护理学历教育工作，使长期护理人才教育与培训工作更加规范化、标准化。

在支付方面，应发挥长期护理保险的引导作用。通过拉开医疗服务和护理服务的报销比例，促进长护险病人由医疗床位向护理床位分流。要实现“9073”养老模式，即90%在家，7%在社区和3%在机构养老，需增大医疗机构、养老机构和社区居家的报销梯度，促进由机构向居家的分流。

经验证明，随着长期护理保险制度的逐步推进，老年人获益的同时可以缓解医疗系统和医保基金压力。例如，上海市正式开展长期护理保险试点以来，老人及家属获得感很强：对于社区居家的老人来说，平均每月接受长护险上门服务20个小时，个人仅负担133.6元。入住养老机构的失能老人平均养老收费减低，每位老人每月平均进行补贴737元，减轻了老人负担。

总之，无论是医改还是“老有所医”愿景的最终达成，均需将以三级医院为重点和基础的体系，转化为一个急慢分治、以基层为基础的一体化服务体系。