神经内镜辅助下上血管神经复合体显微解剖研究

雷钟奇 程宏伟 李长元 单 明 洪文明 周 律

桥小脑角区对于神经外科领域是一个常见的手术区域，同时也是一个高难度的手术区域，由于毗邻脑干、相关的解剖结构复杂及其内血管神经十分丰富，该区域病变的手术治疗一直是神经外科领域的难题。因此我们采用枕下乙状窦后入路并将神经内镜引入该区域的手术。桥小脑角区上血管神经复合体由滑车及三叉神经、岩静脉、小脑上及前下动脉、中脑、小脑上脚等组成。本研究应用15例灌有乳胶并经过甲醛（10%）固定的成人头颅标本，并模拟该手术入路，在神经内镜辅助下对标本进行显微解剖研究，从而为临床三叉神经微血管减压术提供解剖学参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 灌有乳胶并经过甲醛（10%）固定的成人头颅标本15例，由安徽医科大学解剖学教研室提供。

1.2 器械 神经外科手术显微镜（德国Leica公司）；神经外科手术高速动力系统（美国Medtronic公司）；0°、30°神经内镜（Storse）；头颅固定架；数码相机（日本Canon公司），神经外科显微手术器械；游标卡尺等。

1.3 方法 尸头标本按侧卧位固定在头颅固定架上，头部下垂15°，头轻度屈曲，使乳突最高点保持水平，选择发迹内0.5 cm，横窦下缘长3～5 cm纵形切口，钻孔并咬骨呈类圆形骨窗，前缘至乙状窦，上缘达横窦，同时剪开硬脑膜，利用脑压板将小脑牵向中线，暴露出上血管神经复合体，利用显微镜及内镜按三叉神经血管复合体所在层面进行观察。

2 结 果

2.1 三叉神经与小脑上动脉的解剖关系 小脑上动脉（SCA）于中脑前面起源于基底动脉顶端周围，于动眼神经下方伴行，起始于大脑后动脉近端。其近、远端分别位于小脑幕游离缘内侧及小脑幕下方。小脑上动脉于三叉神经下方入小脑中脑裂，由小脑前动脉发起，形成几个大的弯曲，为小脑深部白质和齿状核的营养血管。穿过小脑中脑裂后，小脑上动脉分支分布于小脑幕面，是由小脑幕内侧经其下方向后散布。小脑上动脉是发生和供应区域最为恒定的幕下小脑动脉中的一支，经常会与三叉神经、动眼神经、滑车神经等相接触。

本研究15具尸头30侧桥小脑角区共发现小脑上动脉33支，未发现小脑上动脉缺如，一般是单干（27/30），很少是双干（3/30），相关文献报道发现有三干的情况，本研究未观察到。小脑上动脉一般行程都较恒定，在起始段对三叉神经并无直接接触关系，但是在分叉前后部与三叉神经关系十分密切（图2），发出于基底动脉并在绕脑干前行转至后方过程中时常衍生出突至尾侧部的尾袢，实验探究中获知使三叉神经根受压迫的大致都有不同程度的尾袢。根据位置不同可分为：主干尾袢、头侧尾袢、尾侧尾袢。见表1。小脑上动脉凸向小脑上面过程中，可与三叉神经上方、上内侧接触，有时可出现明显压迹（图4）。本研究发现16支小脑上动脉对三叉神经有压迫（占48.48%），其中10支有明显压迹（占30.30%），同时发现有时1条小脑上动脉对三叉神经可有两次压迫，1次压迫是其尾袢对三叉神经上内侧的压迫，另1次压迫为其分支动脉对三叉神经外侧及外下侧的压迫。

表1 小脑上动脉尾袢分型

2.2 三叉神经与小脑前下动脉的解剖关系 小脑前下动脉通常起自于基底动脉以单干的形式，绕桥脑穿行于面听神经、外展神经周围，在距离内听道神经及经外侧孔凸出的脉络丛很近时发出相应的支系，随后绕行于小脑中脚表面的绒球结构。如果小脑前下动脉起源的位置较高，与此同时形成袢凸向上方，此时就可能会对三叉神经的外下方或外方形成压迫（图3）。本研究30侧标本中3支小脑前下动脉压迫三叉神经根，其中3条都是主干。

2.3 三叉神经与岩静脉的解剖关系 岩静脉通常意义指在后颅窝区域向岩窦回流的静脉，分为岩上及岩下静脉，分别进入岩上、下窦，岩上静脉起源于小脑半球及桥脑腹侧，汇入岩上窦，根据属支多少分为：单干、双干、三干型等。本研究标本30侧均发现岩静脉，这中间单干（8）、双干（16）、三干（6），由此可见双干型为最常见，岩静脉对三叉神经产生压迫者占10%（3/30侧），三叉神经根的上部为主要压迫部位（图1）。

注：图1：上血管神经复合体腹侧面观（岩静脉与三叉神经关系密切）。A.三叉神经，B.滑车神经，C.小脑上动脉，D.大脑后动脉，E.小脑前下动脉袢，F.面听神经，G.岩静脉；图2：小脑上动脉与三叉神经关系紧密。A.三叉神经，B.滑车神经，C.小脑上动脉，D.面听神经，E.小脑；图3：小脑前下动脉与三叉神经关系密切。A.三叉神经，B.动眼神经，C.小脑上动脉，D.小脑前下动脉，E.面听神经，F.后组颅神经；图4：神经内镜下上血管神经复合体。A.三叉神经，B.小脑上动脉，C.脑干，D.小脑幕面。

3 讨 论

3.1 乙状窦后入路微血管减压术存在的问题 2000年Rhoton AL等[1]把桥小脑角区神经和血管按其解剖之间的联系可分成上、中、下血管神经复合体，其中上血管神经复合体由三叉神经、小脑上及前下动脉、脑干小脑沟及小脑表面。Jannetta PJ等[2]指出，因为年龄的增长，动脉延长和脑组织萎缩，颅神经根受到延长的动脉袢横跨压迫，此类搏动性压迫造成颅神经兴奋并使其功能出现障碍，并报道小脑上动脉是主要压迫血管。临床MVD手术通常选用枕下乙状窦后入路，该入路下解剖结构相对较熟悉，可清晰暴露CPA区前中部，V-XII组颅神经、颈静脉孔、面听神经、内耳门等结构，无需钻磨岩骨，即可显露颅神经及脑干界面，同时其开关颅较简单，避免了幕上开颅对颞叶的牵拉[3～4]，创伤相对较小，视野也十分开阔，从而有助于MVD手术的治疗效果。但其对CPA区深部三叉神经与压迫责任血管间解剖层次暴露不理想，同时目前三叉神经微血管减压术在显微镜下要暴露麦克尔氏囊仍较困难。常庆勇等[5]报道血管压迫部位在入脑干区占46.9%，在神经根中部占44.7%，在麦克尔氏囊附近占8.4%，因此由于麦克尔氏囊被岩骨阻挡，显微镜下很难观察到，常常成为三叉神经痛复发原因。本研究笔者体会：枕下乙状窦后入路操作空间狭小，解剖层次显露不全，易遗漏责任血管，且探查三叉神经易造成分支血管损伤，导致面瘫，听力下降等情况。

3.2 责任血管的认定 三叉神经痛责任血管大部分是单条动脉，多条动脉、静脉只占少数，国内外很多学者通过解剖学研究已证实责任血管通常以小脑上动脉最常见，责任血管多呈袢状在神经根出入脑干区域造成压迫，应避免将与三叉神经并行或穿行于三叉神经之间的血管误认为压迫血管；位于三叉神经根腹内侧，有较厚的蛛网膜包绕的小无名动脉或多根血管压迫常被遗漏[6]。本组研究15具尸头30侧CPA区解剖发现其责任血管主要是小脑上动脉16/22侧（占72.73%）、小脑前下动脉及岩静脉各有3侧。笔者体会：确定责任血管是微血管减压术的重中之重，术中配合神经内镜仔细探查，切勿遗漏，为防止手术操作中无法寻找到责任血管，广泛的分离蛛网膜、让视野更清晰变得十分必要，同时在此过程中应尽量避免对颅神经及小脑半球相关组织的过度牵拉，注意保护血管及神经、脑干等结构，以便保护病患神经功能。

3.3 神经内镜辅助下手术优势 神经内镜角度、光线都较理想，只要稍微转动镜头就可以观察到桥脑区至麦克尔氏囊各个部位，特别是在观察血管与神经关系上优势较大。Fred G等[7]对1185例患者进行20年回访，把术后再复发的责任血管总结后认为：复发病例以静脉压迫为主，占88%。于炎冰等[8]指出：术后复发行二次微血管减压手术，证实有新的血管压迫神经，这对于责任血管辨认提高了要求。进行内镜下操作可以避免供应脑干穿通支损伤，减少剪断岩静脉的概率；垫入Teflon棉后，可以将镜头伸到棉团后方检查，确保无责任血管遗漏，减少复发机会；将垫开的责任血管恢复到自然走形，减少术后因血管扭曲造成的脑供血不足[9]。本研究笔者应用内镜后体会到：神经内镜可以真实重现三叉神经复合体的血管与神经之间的解剖关系，利用各种角度进行手术操作及清晰的观察，尤其对于神经背面及麦克尔氏囊区抵近观察，避免责任血管遗漏；与此同时在一些血管袢及其重要分支的分离和保护上，神经内镜也拥有得天独厚的优势，能够有效保护神经功能。但内镜的操作难度相对较大，要避免对神经与血管的医源性损伤，必须要熟练掌握操作技巧。