甲板磨削术辅助长脉宽激光对甲真菌病患者近期疗效、真菌清除率及复发率的影响

郑永青，范兴立，王昱

（1.黄河三门峡医院，河南三门峡 472000；2.心音国际数字医疗系统（大连）有限公司，辽宁大连116210）

甲真菌病是皮肤科常见病与多发病之一，多因真菌侵袭甲板或甲下组织导致感染所致；该病具有病情迁延、难以根治及易反复发作等问题，给日常工作生活带来极大影响[1]。流行病学报道显示，甲真菌病患病人数约占皮肤真菌病总数3%～13%[2]。目前临床治疗甲真菌病主要采用广谱抗真菌药物联合激光治疗，在改善病甲外观和控制病情加重方面效果尚可，但因外用药物无法有效渗透2 mm以上病甲，故远期复发率居高不下，治疗依从性无法满足临床需要[3]。近年来甲板磨削术在甲真菌病临床治疗过程中逐渐获得应用，取得令人满意效果[4]，但国内尚缺乏相关随机对照研究证实。本次研究以我院2014年3月—2016年3月收治甲真菌病患者共100例作为研究对象，分别在抗真菌药物应用基础上给予长脉宽激光单用和与电动磨削联用治疗，探讨甲板磨削术辅助长脉宽激光对甲真菌病患者近期疗效、真菌清除率及复发率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象选取我院2014年3月—2016年3月收治甲真菌病患者共100例，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例；对照组患者中男37例，女13例，年龄18～63岁，平均（47.19±6.80）岁，病程 1～23 年，平均（7.92±1.50）年，根据OIS评分分度，轻度9例，中度24例，重度17例；观察组患者中男39例，女11例，年龄19～65岁，平均（47.36±6.85）岁，病程 1～22年，平均（7.85±1.47）年，根据OIS评分分度，轻度7例，中度23例，重度20例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ①符合《中国甲真菌病诊疗指南（2015 年版）》诊断标准[5]；②年龄 18～65岁；③真菌直接镜检（+）；④方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①入组前4周接受外用及口服抗真菌药物；②应用其他抗真菌药物；③严重心脑肝肾功能障碍；④精神系统疾病；⑤研究药物过敏；⑥自身免疫系统疾病；⑦妊娠哺乳期女性；⑧激光治疗禁忌症；⑨临床资料不全。

1.2 治疗方法 入选患者均给予阿莫罗芬（浙江迪耳药业有限公司生产，国药准字H20123162，规格5%）外用治疗，涂擦病变甲床，2次/周；对照组患者采用长脉宽Nd：YAG 1 064 nm激光单用治疗，治疗仪器选择韩国思康STAR-SR型激光治疗仪，参数设置为：波长 1 064 nm，脉宽 40 ms，能量 40 J/cm2，光斑3～4 mm及频率1 Hz；治疗时激光束行螺旋走行照射整个病变甲床，以出现轻微灼痛感为宜，1次/周；观察组患者则在对照组基础上加用甲板磨削术辅助治疗，即以医用酒精对病变甲床消毒3～4次，治疗仪器选择东西仪（北京）科技有限公司生产电动磨削机，对病变指甲进行反复打磨，尽量清除所有病甲，以局部不出血为宜，1次/月；2组治疗时间均为6个月。

1.3 观察指标 ①分别于治疗前和治疗后6个月进行病变/健康甲板长度测量，计算平均值；②记录患者治疗6个月后真菌清除例数，以真菌镜检和培养（-）作为判定标准[6]，计算百分比；其中真菌镜检采用KOH直接镜检法，取材方法为刮取病甲远端边缘和甲床皮屑；③记录患者治疗结束后6个月和12个月复发例数，以达治愈标准后再次诊断甲真菌病作为判定标准，计算百分比；④记录患者治疗过程中不良反应发生例数，包括烧灼、瘙痒、红斑及脱屑，计算百分比。

1.4 疗效判定标准[7]①痊愈，甲板外观恢复正常，健康甲板占总甲板区域＞90%；②显效，甲板损伤症状明显减轻，健康甲板占总甲板区域71%～90%；③好转，甲板损伤症状有所减轻健康甲板占总甲板区域51%～70%；④无效，未达上述标准。总有效率=治愈率+显效率+好转率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析；其中计量资料采用 t检验，以（±s）表示；计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者近期疗效比较 观察组患者近期治疗总有效率显著高于对照组（χ2=9.15，P＜0.05），见表1。

表1 2组患者近期疗效比较 例

2.2 2组患者治疗前后病变甲板长度和健康甲板长度比较 观察组患者治疗后病变甲板长度和健康甲板长度均显著优于对照组、治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后病变甲板长度和健康甲板长度比较 （mm，±s）

表2 2组患者治疗前后病变甲板长度和健康甲板长度比较 （mm，±s）

注：*与对照组相比，P＜0.05。

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2.3 2组患者真菌清除率比较 观察组患者真菌清除率显著高于对照组（χ2=8.74，P＜0.05），见表 3。

表3 2组患者真菌清除率比较 例

2.4 2组患者随访复发率比较 观察组患者随访6个月和12个月复发率均显著低于对照组（χ2=12.53，14.96，P＜0.05），见表 4。

表4 2组患者随访复发率比较 例（%）

2.5 2组患者不良反应发生率比较 2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=1.33，P＞0.05）；见表 5。

表5 2组患者不良反应发生率比较 例

3 讨论

甲真菌病是一类主要由皮肤癣菌、酵母菌及霉菌感染诱发的指/趾甲疾病；该病患者主要临床表现为甲板增厚，角质层松解，外观色泽改变及透明度下降[8]。目前我国人群甲真菌病发生率为3%～4%，且呈逐年上升趋势[9]。以往对于甲真菌病治疗多采用局部清创，外用或口服抗真菌药等治疗措施，但总体疗效仅为40%～60%。近年来综合治疗方案已成为国内外临床诊疗指南推荐方案[10]。

阿莫罗芬是临床常用广谱抗真菌药物之一，属于苯丙吗啉类衍生物；其抑杀真菌机制主要为干扰真菌细胞膜麦角固醇合成相关酶类活性，降低麦角固醇合成量，促进角鲨烯聚集，进而导致细胞膜固醇含量和通透性改变，最终达到影响真菌代谢和增殖的目的[11]；同时其还能够促进几丁质沉积，干扰真菌生长，拮抗真菌感染继发性损伤[12]。大量临床报道显示[13]，阿莫罗芬能够对白念珠菌、须癣毛癣菌发挥广谱抑杀作用，对于皮肤癣菌尤其敏感。但阿莫罗芬对于真菌抑杀效果与局部药物浓度及接触时间密切相关，传统外用方案因无法保证病变甲板区域较高药物浓度，导致需长期应用，且停药后复发率可达50%～80%[14]。而激光疗法治疗甲真菌病主要依赖与激光与生物组织间形成选择性光热效应；治疗过程中通过设置合适能量密度、脉宽及波长，使其光热效应可达甲板深层和甲床部位，实现感染真菌细胞选择性吸收，继而诱发真菌细胞裂解死亡和繁殖受阻，同时对于甲周和甲下正常组织基本无影响[15]。

甲板磨削术是一种机械性治疗方案，其用于甲真菌病治疗可有效去除病变甲板，降低病甲真菌负荷量，减少癣菌瘤密度；同时通过打磨将病变甲板厚度变薄，在降低外用抗真菌药物深入难度的同时，还能够有效缩短治疗时间，快速提高局部治疗效果，这对于减少药物用量和肝脏损伤具有重要意义[16]。本次研究结果中，观察组患者近期治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者治疗后病变甲板长度和健康甲板长度均显著优于对照组、治疗前（P＜0.05）；观察组患者真菌清除率显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者随访6个月和12个月复发率均显著低于对照组（P＜0.05），证实甲板磨削术辅助用于甲真菌病治疗有助于缩小病变区域、促进病原菌清除及避免远期复发；甲板磨削术应用后能够有效清除病变坏死甲质，保证抗真菌药物能够在病变区域快速达到治疗浓度，更有效可破坏真菌细胞壁结构，促进相关蛋白变性失活；而甲下腔隙内残留坏死角质及菌丝被磨削后显著降低可能是导致远期复发风险下降主要原因[17]。同时2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明甲真菌病患者行甲板磨削术辅助长脉宽激光治疗并未加重不良反应发生风险，安全性符合临床需要。

综上所述，甲板磨削术辅助长脉宽激光治疗甲真菌病可有效改善甲板外观，提高病变甲板真菌清除率，降低远期复发风险，且未加重不良反应。