从“郁乃痤”辨证治疗痤疮的临床疗效观察

潘凯，王玮蓁，曾宪玉

（1.华润武钢总医院，湖北 武汉430080；2.武汉市第一医院，湖北 武汉430080）

痤疮是皮肤科最常见慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，多见于青春期的男性和女性，好发于面颊、额部、颊部、鼻颊沟、胸背等皮脂腺丰富的部位，可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损[1]。关于痤疮的发病机制，早在《素问·生气通天论篇第三》中有“汗出见湿，乃生痤疿……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，提出寒湿郁结，阳气被郁为发病的关键病机，这是祖国医学对痤疮病机认识的理论源头。五积散由多个方剂组成，有祛痰逐饮之二陈汤；有发散表寒，疏散阳气之麻黄汤；有燥湿运脾，行气和胃之平胃散；有温阳化饮，健脾利湿之苓桂术甘汤；有补血和血，调经化瘀之四物汤，诸药合用，共奏解表、散寒、化湿、祛瘀之效。现仅对皮肤科从“郁乃痤”出发，应用五积散加减方治疗痤疮的疗效做一总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有试验研究对象均来自2014年6月～12月期间源于武汉市第一医院皮肤科痤疮专病门诊，并能按要求接受系统观察的病人56例。

1.2 纳入标准 遵循知情同意和伦理原则纳入，准入病例须符合以下标准：①符合寻常痤疮诊断标准[2]，按《2008中国痤疮治疗指南（讨论稿）》4级3度分级法为重度痤疮Ⅳ级[3]；②年龄16～42岁，男女不限；③痤疮好发皮区内无其他影响本次治疗和观察的皮肤病，无慢性或严重性疾病；④非妊娠及哺乳妇女，近期无受孕计划的女性；⑤2周内未曾口服或外用糖皮质激素、抗生素、抗炎及维甲酸类药物。

1.3 排除病例标准 ①年龄＜16岁，或者年龄＞42岁的患者；②妊娠或哺乳期妇女；③对本试验用药或药物组成成分过敏者，或曾有过对本试验用药或药物组成成分过敏史者；④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病，精神病、免疫缺陷性疾病患者患者。

1.4 病例的脱落和剔出标准 ①纳入观察后发现不符合纳入标准，错误入选的病例，则予剔除；②各种原因造成试验中断的患者，如患者自动退出，失访；③患者依从性差，未能按照规定服用药物或发生严重不良事件及并发症者。

1.5 病例分组 将56例痤疮患者按照就诊顺序分为治疗组（五积散组）和对照组（多西环素组），2组均配合外用0.1%阿达帕林凝胶。将所有入选患者按就诊顺序的先后依次编号，采用SPSS 19.0软件进行随机的分组处理。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 寒湿郁结型：参照《中药新药治疗寻常痤疮的临床研究指导原则》并根据中医临床诊疗术语国家标准拟定：主证：皮损以丘疹、脓疱、囊肿为主，可伴有黑头或白头粉刺，间或有结节。次证：畏寒肢冷，体困身重，脘腹胀满，大便稀溏，女性月经延期，量少色暗，有血块，痛经，舌淡胖边有齿痕，或舌质紫暗，脉沉细。

①内服药：口服五积散加减方（陈皮10 g、法半夏10 g、厚朴10 g、苍术10 g、茯苓10 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍10 g、麻黄3 g、桂枝6 g、党参10 g、桔梗12 g、薏苡仁30 g、茵陈10 g、枳壳10 g、甘草6 g），自行煎药，煎药2 次、取汁200 mL，1 剂/d，早晚2 次餐后0.5 h 温热后服用，连续服用8 周（若在少于8 周的疗程里，观察对象皮损、伴随症状及病理的舌脉象已消除，不适宜用药，可停止服用上方）。②外用药：外用0.1％阿达帕林凝胶（商品名：达芙文，由法国高德美制药公司生产，注册证号H20050346），治疗前先用温水清洁面部，除眼部、口周外，每晚全脸少量均匀涂抹1 次，第2 天温水彻底清洁面部，清除残留药物。共使用8 周（若治疗未到8 周，患者面部皮损已基本消退完全，可停用该药。用药期间及停药后4 周之内患者应采取严格的避孕措施）。

1.6.2 对照组 ①内服药：口服盐酸多西环素片（100 mg/片，由江苏联环药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字：H32021266）。口服100 mg/次，2次/d。②外用药：外用药及使用方法同治疗组。

2 结果

对于计数资料，采用卡方检验；对于2组计量资料的比较，先对其进行正态性检验，若服从正态性分布，采用t检验（统计量为t）；若不服从正态性分布，采用2个独立样本的非参数检验（统计量为Z）；对于非正态性分布的计量资料和有序分类资料，应用秩和检验。所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，P＞0.05为差异无统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有统计学意义。

2.1 疗效的判定

2.1.1 疗效分级判定 疾病的综合疗效评价是以皮损和伴随症状的总积分计算的，疾病的疗效依次分为临床痊愈、显效、好转、无效4个级别，治疗前和治疗2、4、6、8周后分别计算患者积分值。

综合疗效判定标准为临床痊愈：皮损消退，或仅遗留少许色素沉着，伴随症状消失，疗效指数≥95%；显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，70%≤疗效指数＜95%；好转：皮损部分消退，症状改善，30%≤疗效指数＜70%；无效：皮损消退不明显，或临床症状反见加重，疗效指数＜30%。

皮损疗效判定标准为临床疫愈：皮损积分减少≥95%；显效：70%≤皮损积分减少＜95%；好转：30%≤皮损积分减少＜70%；无效：皮损积分减少＜30%，或反见增多。

证候疗效判定标准为临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤症候积分减少＜95%；好转：中医临床症状、体征均有好转，30%≤症候积分减少＜70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少＜30%。

疗效指数=（治疗前积分值-治疗后积分值）/（治疗前积分值）×100%

2.1.2 疗效观察指标 皮损积分（皮损性质、皮损计数）评分标准，见表1。伴随症状积分（畏寒肢冷、体困身重、脘腹胀满、大便稀溏）评分标准，见表2。

表1 皮损评分标准

2.2 结果分析 见表3～5。

3 讨论

《素问·生气通天论篇》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，这是传统医学对痤疮病机阐述的理论起点，后世许多医家对“郁乃痤”进行了详细注解。如《黄帝内经白话解》有：“形劳伤阳，阳虚表不固，易汗出，则体表不强，最易受风。风寒内郁于营，血滞于肌表之轻证为粉刺，湿热郁于皮肤间为疮”；《黄帝内经素问直解》中说：“风，寒气也，寒薄于皮肤而上行则为皶，赤鼻也；寒郁于皮肤而外泄则为痤，小疖也。此言阳气加阴乃为汗，从中土而外出于皮肤也”。

《内经》之后，也有与“郁乃痤”类似的阐述。《疡科心得集·辨缺盆疽臑痈胛论》所说：“皮毛受邪，以传于肺……当以辛温药散之；或风热乘其肺……当以辛凉药解之”；《古今图书集成医部全录》中称：“夫皶与痤痱，乃血滞于肤表之轻证，盖言阳气外卫于皮肤之间，为邪所薄，则淡渗于皮毛之血而为病矣”；《圣济总录》之“论曰经谓汗出见湿，乃生痤痱，盖热盛汗出，阳气发泄而腠理疏，反以寒水洗浴，则热气内郁于皮腠之间，轻则为痱，重则为痤也”等。

表3 2组患者综合疗效比较 例

表4 2组患者组间治疗前后皮损积分比较

表5 2组患者组间治疗前后伴随症状积分比较

以上都明确提出阳气不足，寒、湿、热邪外袭，均可蕴结而成痤疿。然而在近现代大多医家在论述痤疮的病因病机者，鲜有以《内经》的观点进行阐述，但都会提及《内经》中关于“郁乃痤”的原文，其不过是形同虚设，毫无关联。寒湿郁结，阳气被郁为发病的关键病机，即所谓“郁乃痤”，气化失司，进一步可产生水湿、瘀血等病理产物，加重郁结之象[4]。

表2 伴随症状评分标准

五积散方中麻黄其性能行周身肌表，故能引诸药外至卫分而固腠理也；麻黄合桂枝辛温发表以散表寒，疏散阳气并引药上行；苍术、厚朴、陈皮、甘草运脾化湿消积；陈皮、半夏、茯苓、甘草祛痰逐饮；陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰；当归、川芎、赤芍养血活血；甘草调和诸药；本研究于方中加薏苡仁、茵陈增强健脾除湿，利湿热下行；诸药合用，共凑解表、散寒、化湿、祛瘀之效。

综上，五积散加减方治疗痤疮在综合疗效、皮损消退及改善伴随症状等方面均优于多西环素组，具有临床推广价值。