腹腔镜辅助远端胃癌根治术消化道重建方式分析

张明金，王仕琛，李业云，何俊峰，陈尚传，刘鹏，李洋，赵成功

解放军第一零五医院普外科，合肥2300310

1994年日本学者Kitano等[1]首次报道腹腔镜辅助远端胃大部切除术治疗早期胃癌，该术式具有创伤小、手术应激反应轻、效果好、术后疼痛轻、康复快等优点[2]。腹腔镜辅助远端胃癌根治术的消化道重建方式主要有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合，以及由Roux-En-Y吻合发展而来的非离断式un-Cut Roux-En-Y吻合。本研究对51例接受腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2）的胃癌患者所用到的4种消化道重建方式进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2016年6月于解放军第一零五医院行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2）的51例胃癌患者的临床资料，其中男31例，女20例；平均年龄（63.8±12.6）岁。纳入标准：①术前胃镜及病理学检查结果均提示胃癌；②上消化道造影提示肿瘤位于胃窦部或胃角；③胸腹部CT提示无肝脏、肺脏等远处转移。根据消化道重建方式的不同将患者分为BillrothⅠ式吻合组（A组）、BillrothⅡ式吻合组（B组）、Roux-En-Y吻合组（C组）和un-Cut Roux-En-Y吻合组（D组），其中A组10例，B组8例，C组17例，D组16例。4组患者的性别、年龄、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性，详见表1。

表1 4组患者的基本临床特征

1.2 治疗方法

患者取分腿位，脐下1 cm穿刺12 mm Trocar为观察孔，分别于左、右腋前线肋缘下2 cm处穿刺12、5 mm Trocar，左、右锁骨中线于平脐2 cm处穿刺5 mm Trocar为操作孔。术者立于患者左侧，第一助手立于患者右侧。建立CO2气腹，行腹腔镜胃癌D2根治术，并充分清扫淋巴结。上腹正中切口4～6 cm行消化道重建并取标本初步确定消化道重建方式：较早期远端胃癌，肿瘤与幽门距离大于2 cm，残胃断端可拉至十二指肠降段中部，吻合时无张力，可考虑行BillrothⅠ式吻合，否则考虑行BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合或un-Cut Roux-En-Y吻合。除考虑行BillrothⅠ式吻合者外，开腹前切割缝合器先断十二指肠。术毕肝下小网膜囊置乳胶管引流。

1.2.1 BillrothⅠ式吻合 十二指肠荷包缝合置入25 mm管型吻合器蘑菇头，近端胃大弯后壁距肿瘤上缘大于7 cm处与十二指肠吻合。于吻合口下方2 cm处，应用直线切割闭合器由胃大弯侧向胃小弯切断胃，移除标本，吻合口及胃残端间断缝合加固。完成消化道重建。

1.2.2 BillrothⅡ式吻合 开腹后距Treitz韧带约20 cm的空肠对系膜缘荷包缝合置入23 mm或25 mm管型吻合器蘑菇头，近端胃大弯后壁距肿瘤上缘大于7 cm处与空肠吻合。于吻合口下方2 cm处，应用直线切割闭合器由胃大弯侧向胃小弯切断胃，移除标本，吻合口及胃残端间断缝合加固。完成消化道重建。

1.2.3 Roux-En-Y吻合 距Treitz韧带约15 cm处，分离肠系膜并离断。近端空肠与远端空肠系膜对侧缘管型吻合器行空肠端侧吻合。将远端空肠提至左上腹与残胃大弯侧后壁，用管型吻合器行胃空肠端侧吻合（结肠前、顺蠕动），于吻合口下方2 cm处，应用直线切割闭合器由胃大弯向胃小弯切断胃，移除标本，吻合口及胃残端间断缝合加固。完成消化道重建。

1.2.4 un-Cut Roux-En-Y吻合 胃空肠吻合同BillrothⅡ式吻合。然后分别距胃肠吻合口约10 cm处的近端空肠对系膜缘，25 cm处的远端空肠对系膜缘（即距Treitz韧带约10、45 cm处）各开1个小孔，切割缝合器行侧侧Braun吻合，间断缝合关闭其共同开口并加固各吻合口。在输入袢肠管闭合口近端5 cm处闭合输入袢空肠肠管，完成消化道重建。

1.3 观察指标

比较两组患者的术中相关指标（手术时间、吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数目）、术后恢复指标（肠道排气时间、拔除引流管时间、住院天数）、术中术后并发症发生情况及预后情况。术后对患者进行1年以上的随访，随访日期截至2017年8月，所有患者均于术后1年内复查胃镜、腹部彩超、CT或胸片等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用F检验，多组间两两比较采用q检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

51例胃癌患者均在腹腔镜辅助下成功完成手术，其中无中转开腹患者，无术中并发症发生，无手术相关死亡。胃癌患者的总体平均手术时间为（198.6±20.0）min，平均吻合时间为（51.7±11.4）min；4组患者的手术时间和吻合时间比较，差异均有统计学意义（F=44.16、174.45，P﹤0.01）。其中A组和B组患者的手术时间和吻合时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；C组和D组患者的手术时间和吻合时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；A组和B组患者的手术时间、吻合时间均明显短于C组和D组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。胃癌患者的总体平均术中出血量为（51.5±21.2）ml，平均淋巴结清扫数目为（20.7±5.2）个，平均肠道排气时间为（3.9±0.6）d，平均拔除引流管时间为（8.4±3.2）d，平均住院时间为（11.5±4.7）d，4组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、肠道排气时间、拔除引流管时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 4组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 4组患者手术相关指标的比较（±s）

注：a与A组比较，P＜0.01；b与B组比较，P＜0.01

指标A组（n=10）B组（n=8）C组（n=17）D组（n=16）

2.2 术后并发症发生情况

A组出现吻合口瘘和肺部感染各1例，B组出现十二指肠残端瘘和戳卡口感染各1例，C组出现肠梗阻、胃瘫和肺部感染各1例，D组出现吻合口水肿狭窄、戳卡口感染各1例，治疗后均恢复正常。

2.3 随访情况

截至随访结束，A组和B组各有1例患者发生远处转移，其中A组患者胃镜下见吻合口肿瘤复发，B组患者死亡；C组有3例患者发生远处转移，胃镜检查均无异常；D组有4例患者发生远处转移。

3 讨论

切除与重建是外科手术共同的重要步骤，腹腔镜辅助胃癌根治术的两大关键技术是淋巴结清扫与消化道重建[3]。Kitano等[4]在1994年首先报道了腹腔镜辅助下远端胃癌根治术。与传统开腹手术相比，腹腔镜技术治疗进展期胃癌可以达到相同的近期和远期疗效[5]。D2淋巴结清扫术为进展期胃癌的标准术式，虽然耗时比传统开腹手术长，但术中出血量少，而且两种方法治疗后患者的病死率、复发率、5年无瘤生存率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）[6]。经过20多年的发展，腹腔镜辅助远端胃癌手术D2淋巴结清扫已经不再是手术的难点，手术的重点逐渐转移到影响患者手术后生活质量的消化道重建方式。

腹腔镜辅助远端胃癌根治术的消化道重建方式与传统开腹手术的消化道重建方式大致相同，临床各有其适应证范围[7-9]。目前，临床开展的消化道重建方式主要包括BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合与un-Cut Roux-En-Y吻合。这4种术式各有其特点：BillrothⅠ式吻合符合生理，利于胃肠功能的恢复，但是容易发生切缘不够、吻合口张力高等状况，因此在吻合无张力的情况下可选择该重建方式；BillrothⅡ式吻合虽然较BillrothⅠ式吻合更好地解决了吻合口张力的问题，但却容易出现十二指肠残端瘘、反流性胃炎、盲袢综合征等并发症；Roux-En-Y吻合与BillrothⅠ、BillrothⅡ式吻合相比，解决了吻合口张力过高、碱性胆汁反流等问题，且对2型糖尿病也有治疗作用，但易出现滞留综合征[9]；un-Cut Roux-En-Y吻合在阻断空肠内容物通过的同时，保留了空肠肌电传导的连续性，一定程度上减少了滞留综合征的发生。4种消化道重建方式各有优劣，在选择的时候要遵循消化道重建原则，结合患者的具体病情做出最合理的选择。

本研究根据患者手术中的情况选择吻合方式，针对较早期远端胃癌，肿瘤与幽门距离大于2 cm，残胃断端可拉至十二指肠降段中部，吻合时无张力，可考虑行BillrothⅠ式吻合，否则考虑行BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合或un-Cut Roux-En-Y吻合。根据结果分析，Roux-En-Y吻合与un-Cut Roux-En-Y吻合由于需要进行更多的吻合，因而需要的手术时间及吻合时间均较长，均明显长于BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合（P﹤0.01）。

手术并发症作为判断手术疗效的指标，其发生率与手术时间、手术方式、手术根治率、术者经验及患者的全身状况密切相关。腹腔镜辅助胃癌手术的主要并发症包括腹腔内出血、十二指肠残端瘘、吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、残胃无力以及输入袢或输出袢狭窄等，其他并发症还包括肠梗阻、淋巴瘘、切口感染、肺部感染等。本研究结果显示，4组患者出现的并发症均较少，其中A组出现1例吻合口瘘，其原因可能为该患者与同组其他患者相比，年龄较大、体质较胖、胃较小、手术时间及吻合时间较长、术中出血量较多。吻合口瘘的发生与吻合口张力有关，患者残胃较小或过于肥胖时行BillrothⅠ式吻合会导致吻合口张力增加，强行吻合易发生吻合口瘘。B组出现1例十二指肠残端瘘，可能与输入袢梗阻有关，Braun吻合可以减少输入袢梗阻发生，此术式吻合时建议常规行Braun吻合，胃肠减压管置入输入袢。C组出现胃瘫1例，可能与患者年龄较高、营养状况较差、手术时间较长有关，因此缩短手术时间，术后保持胃管引流畅通，积极营养支持等均有利于预防此类并发症发生。D组出现1例吻合口水肿狭窄，该患者的手术时间和吻合时间均较长，且术中出血量较本组其他患者多，分析其原因可能与吻合器型号较小有关。其他并发症如肺部感染、切口感染、肠梗阻等，各组也均有发生。但所有并发症经治疗后均恢复正常。

目前腹腔镜辅助远端胃癌根治术的消化道重建术式尚无统一标准，也无最佳重建术式。对于选择何种术式，应在不违反消化道重建原则（操作简便、保证手术安全、术后功能良好、便于复查）的前提下，术者根据手术经验和实际情况做出最佳选择。由于本研究为回顾性研究，样本例数仅为51例，因此需要增大样本量，并且延长随访时间观察长期疗效，同时也需要大样本的前瞻性随机对照试验等高级别循证医学依据。