腔内钬激光碎石术在输尿管结石患者中的运用效果研究*

（南华大学附属南华医院 泌尿外科，湖南 衡阳 421002）

输尿管结石是泌尿外科常见病和多发病，又称为上尿路结石，好发于20～40岁青壮年男性，男女两侧发病率基本相似，其中双侧发病约占2.0%～6.0%[1]，目前发病率有逐年升高之势，对患者健康及生活质量构成极大威胁。输尿管结石患者多以腰部绞痛和血尿为主要症状，且体力劳动后症状加重，如不及时治疗可诱发梗阻、肾积水、感染等并发症，直接损害肾脏功能，甚至导致肾衰竭发生，严重威胁患者生命安全[2]。研究显示[3]，输尿管结石多由肾结石或体外碎石后排出受阻所致，而尿液晶体通过输尿管较容易，因此原发性输尿管结石相对较少，同时感染以及尿液滞留也可诱导输尿管结石发生。研究证实，选择有效术式彻底清除结石是治疗输尿管结石的关键，而既往常用的开放式手术效果欠佳，且存在较高并发症风险。随着腔内微创手术发展及完善，多种微创手术方案逐渐应用于输尿管结石，包括腔内钬激光碎石术（holmium laser lithotripsy,HLL）和气压弹道碎石术（pneumatic lithotripsy,PL）[4]，这两种碎石方式分别利用脉冲式激光和机械运动原理，都有着较高的碎石效果。但近年来研究指出[5]，输尿管结石术式要求不仅局限于创口微创，同时需最大程度降低手术对机体的应激程度。HLL因其具有穿透深度浅、组织热损伤轻及安全性高等优势，逐渐得到临床认可，已被证实为输尿管结石有效术式之一。因此，本研究笔者对HLL和PL在输尿管结石中的应用效果展开报道，旨在为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月-2017年2月南华大学附属南华医院收治的输尿管结石患者86例。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各43例。对照组患者男性35例，女性8例；年龄在21～55岁，平均（41.87±6.95）岁；结石直径7～19 mm，平均（11.35±3.16）mm；部位：左侧23例，右侧20例。观察组患者男性33例，女性10例；年龄22～57岁，平均（42.03±7.12）岁，结石直径在6～19 mm，平均（11.31±3.22）mm；部位：左侧22例，右侧21例。纳入标准[6]：①均符合输尿管结石诊断标准，且经B超/排泄性尿路造影（IVU）等影像学检查证实；②临床症状持续时间＞2个月且结石直径＜20 mm；③无合并严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病；④均自愿参加并签署知情同意书。排出标准：①伴有肾结石、膀胱结石等泌尿系其他部位结石；②合并输尿管严重狭窄、畸形者；③合并严重血液系统、免疫系统、神经系统或内分泌系统严重疾病；④双侧输尿管结石患者；⑤近期接受抗凝治疗或治疗依从性差；⑥存在本研究手术禁忌证。两组患者性别、年龄、结石直径及部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行硬脊膜外麻醉或是硬脊膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉处理，同时取膀胱截石位行手术，术前常规消毒铺巾，对照组患者接受PL治疗，观察组患者接受HLL治疗。PL：将输尿管镜在医师直视下经尿道口缓慢推送至输尿管，随后将气压弹道碎石探针插入至输尿管，同时将结石牢牢挤压紧于输尿管壁，采用连续脉冲模式将结石直径碎散至2.0 mm以内。HLL：待尿管导管插管成功后，将型输尿管镜插入至输尿管并准确定位结石，同时罩住结石，经输尿管开口注入生理盐水予以低压灌注扩张，随后将钬激光光纤导入至结石下方，各项参数设置：频率10～20 Hz，能量1.5～2.0 J，将结石碎散至2.0 mm以内。两组患者术后均常规留置双J管，同时服用抗生素抗感染1周。

1.3 观察指标

①两组患者的手术时间、住院时间、即刻清石率、1个月清石率及血尿消失时间；②两组患者手术前后的血清皮质醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSHpx）水平；③两组患者手术前后的血清白细胞介素2（IL-2）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平；④两组患者的血清血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）水平；⑤两组患者的输尿管损伤等并发症发生率。

1.4 检测方法

所有患者均于手术前和手术后24 h抽取外周空腹静脉血5.0 ml，经3 000 r/min离心机高速离心10 min，分离提取出血清，将其保存于-70℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清Cor、SOD、MDA及GSHpx等氧化应激指标水平，同时检测血清IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α水平，试剂盒由长沙安迪生物科技有限公司提供。采用贝克曼库尔特AU680自动生化分析仪检测血清Scr和BUN水平。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，手术前后比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术效果比较

观察组与对照组的手术时间、住院时间及血尿消失时间比较，经t检验分析，差异有统计学意义（t=4.725、14.137和10.731，均P=0.000），观察组低于对照组；观察组与对照组的即刻清石率比较，经χ2检验分析，差异有统计学意义（χ2=5.462，P=0.000），观察组高于对照组，两组患者的1个月清石率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后的血清氧化应激指标比较

观察组与对照组手术后的血清Cor、MDA及GSHpx水平比较，经t检验分析，差异有统计学意义（t=8.291、8.661和7.457，均P=0.000），观察组低于对照组；手术后观察组的SOD水平高于对照组（t=4.069，P=0.000）。见表2。

2.3 两组患者手术前后的血清炎症因子水平比较

观察组与对照组手术后的血清IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α水平比较，经t检验分析，差异有统计学意义（t=16.130、3.655，12.644和11.792，均P=0.000），观察组低于对照组。见表3。

2.4 两组患者手术前后的肾功能指标比较

观察组与对照组手术后的血清Scr和BUN水平比较，经t检验分析，差异有统计学意义（t=5.403和11.295，均P=0.000），观察组低于对照组。见表4。

2.5 两组患者并发症发生率比较

观察组患者未出现输尿管损伤病例，同时无其他并发症发生，总并发症发生率为0，对照组患者共出现3例输尿管损伤，无其他并发症发生，总并发症发生率为6.98%；两组患者的总并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的手术效果比较 （n=43）

表2 两组患者手术前后的血清氧化应激指标比较 （n=43，±s）

表2 两组患者手术前后的血清氧化应激指标比较 （n=43，±s）

注：†与手术前比较，P＜0.05

Cor/（ng/ml） SOD/（u/ml） MDA/（mmol/L） GSHpx/（u/L）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后对照组 209.44±24.50 293.64±31.27† 82.33±10.57 63.24±8.26† 3.58±0.72 9.43±2.04† 46.13±8.26 69.47±10.53†观察组 210.16±24.36 242.56±25.61† 82.15±11.02 71.63±10.74† 3.61±0.68 6.11±1.47† 46.51±8.33 54.82±7.43†t值 0.252 8.291 0.145 4.069 0.362 8.661 0.293 7.457 P值 0.837 0.000 0.913 0.000 0.785 0.000 0.816 0.000组别

表3 两组患者手术前后的血清氧化应激指标比较 （n=43，±s）

表3 两组患者手术前后的血清氧化应激指标比较 （n=43，±s）

注：†与手术前比较，P＜0.05

IL-2/（μg/ml） IL-6/（ng/ml） IL-10/（pg/ml） TNF-α/（μg/L）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后对照组 6.42±0.81 5.87±0.69† 0.94±0.23 1.41±0.51† 4.02±1.17 13.86±2.53† 2.89±0.74 7.93±1.16†观察组 6.45±0.84 3.73±0.56† 0.97±0.21 1.05±0.40† 4.11±1.06 7.92±1.76† 2.96±0.81 5.13±1.04†t值 0.216 16.130 0.173 3.655 0.426 12.644 0.107 11.792 P值 0.852 0.000 0.881 0.002 0.743 0.000 0.931 0.000组别

表4 两组患者手术前后的肾功能指标比较 （n=43，±s）

表4 两组患者手术前后的肾功能指标比较 （n=43，±s）

注：†与手术前比较，P＜0.05

Scr/（μmol/L） BUN/（mol/L）手术前 手术后1个月 手术前 手术后1个月对照组 165.84±30.97 132.91±18.63† 12.85±3.54 7.73±1.55†观察组 167.20±30.65 113.07±15.26† 12.92±3.61 4.29±1.26†t值 0.265 5.403 0.181 11.295 P值 0.832 0.000 0.876 0.000组别

3 讨论

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，多发生在肾盂输尿管链接处、输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段等3个部位[7]。若患者治疗不及时，可出现尿路梗阻、尿液反流、肾积水，甚至肾盂肾炎、肾脓肿等并发症，直接损害肾脏功能。临床上治疗输尿管结石的方法主要为保守治疗和手术治疗。因保守治疗对结石较大患者疗效欠佳，在临床上很难得到推广。手术治疗中开放手术，体外震波碎石术及经内镜摘石术，多用于复发性输尿管结石治疗中。随着微创外科的逐渐兴起，腔内钬激光碎石术已渐渐取代开放手术，成为输尿管结石的标准手术方式，具有创伤小、疗效显著、并发症低及可重复性等优势[8]。

本研究对照组患者实施PL治疗，观察组患者实施HLL治疗，两种微创手术方式均是目前输尿管结石治疗的有效方法。PL的作用原理主要是利用机械冲击碎石，具有热量低、碎石迅速、损伤低及无损害内窥镜等优势[9]，经压缩气体产能推动碎石机手柄内子弹体爆发能量，通过脉冲式冲击力达到碎石效果。CUI等[10]认为，经PL碎石后碎石颗粒较大，且冲击时易导致结石移位，直接降低手术碎石效果。HLL则是利用高能脉冲式固体激光碎石原理，对不同部位和成分输尿管结石发挥碎石效果，属于高效的腔内碎石装置，采用钇铝石榴晶体中的钬为激光激发介质，通过高能固态脉冲式激光，经过光纤传达至结石部位，其瞬间功率高达10 kW，能将结石碎至2～3 mm以内碎块，经尿液即可排出，因此有效避免碎石残留，有助于术后肾功能恢复[11]。陈国栋等[12]认为，HLL还具有切割、电凝及汽化作用，且较短作用时间决定其组织穿透深度浅，避免对输尿管及手术组织损伤，同时碎石无冲击波效应，避免结石移位影响碎石效果，治疗效果及安全性更高。同样本研究结果也证实，观察组患者的手术时间、住院时间及血尿消失时间低于对照组，即刻清石率高于对照组，同时观察组术后1个月的血清Scr和BUN水平低于对照组，与ELSHEEMY等[13]研究一致。

由于外科手术本身是一种应激源，可直接导致机体内氧化应激失衡和炎症反应，且与泌尿系统疾病发生发展密切相关。Cor、SOD、MDA及GSHpx是机体氧化应激的常用指标[14]。IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α可直接反映炎症反应情况[15]。本结果显示，观察组患者手术后的血清Cor、MDA及GSHpx水平均低于对照组，SOD水平高于对照组，表明HLL对患者机体氧化应激刺激更轻，更利于术后恢复，考虑与HLL组织穿透能力差，避免对输尿管及手术组织创伤有关。炎症指标结果显示，观察组手术后的血清IL-2、IL-6、IL-10及TNF-α低于对照组，表明HLL治疗输尿管结石的创伤更低，有助于提高术后恢复质量。

综上所述，HLL治疗输尿管结石具有结石排出率高、术后恢复快、并发症低等优势，且能降低手术对机体的氧化应激和炎症反应，值得在临床推广。