桂枝茯苓丸合柴胡龙牡汤加减治疗慢性脑血管功能不全所致轻度认知功能障碍临床观察

冯保斗，吕如飞，谭石党，曾少姬，关云龙

（广东省阳江高新技术产业开发区人民医院综合内科，广东 阳江 529500）

慢性脑血管功能不全（CCVI）可使脑卒中的发生率大大增加［1］。我院用桂枝茯苓丸合柴胡龙牡汤加减治疗CCVI取得满意效果，报道如下。

1 临床资料

共100例，均为2016年5月至2017年5月我院诊治的慢性脑血管功能不全患者。随机分为两组各50例。对照组男28例、女22例；年龄平均（71.7±3.6）岁；合并高血压28例、合并糖尿病24例，其中1型26例、2型14例、3型10例。对照组男26例、女24例；年龄平均（71.7±3.4）岁；合并高血压27例、合并糖尿病26例，其中1型26例、2型15例、3型9例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：根据日本CCVI诊断标准［2］。①年龄大于等于40岁；②长期头晕、头重或头痛等脑血管损伤问题，可自行缓解，再次发作又不断加重；③临床症状与“非脑循环障碍”相关症状不符；④合并眼底动脉硬化问题；⑤无局灶性脑病变体征；⑥CT、MRI等影像学检查无器质性病变；⑦CT、MRI等影像学检查可见单发的腔隙性病灶；⑧CT、MRI等影像学检查可见多发的腔隙性病灶。根据以上症状由轻到重分为3型，1型符合①～⑥，2型符合①～⑤及⑦，3型符合①～⑤及⑧。

纳入标准：①符合CCVI的诊断标准；②依从性较高且自愿加入本试验，并签署知情同意书。

排除标准；①因其他疾病造成轻度认知障碍；②患有严重的精神疾病；③肝、肾、脾有严重器质性病变不耐受实验；④此次就诊前一直行其他中医治疗。

2 治疗方法

两组均用桂枝茯苓丸治疗。桂枝茯苓丸（朗致万荣药业公司生产，国药准字Z20027563），1次6丸，日1次，晚餐后服用，持续用药6个月。

研究组加用柴胡龙牡汤治疗。柴胡10g，黄芩12g，清半夏15g，桂枝15g，茯苓15g，生龙骨20g，生牡蛎15g，制大黄10g，厚朴15g，枳实20g，白参10g，牡丹皮15g，桃仁15g，炙甘草8g，炒酸枣仁60g，大枣7枚，生姜7片。日1剂，水煎2次取400mL，早晚口服。

治疗6个月后，比较两组治疗情况。叮嘱患者服药期间不能进食生冷、辛辣、油腻等食物。

3 观察指标

治疗前以及治疗后6个月使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）评估两组患者轻度认知功能损害情况［3］。评分量表包括8个领域，30个单项，总分0～30分，≥26分判定患者的认知功能正常，低于26分则判定为认知功能障碍［4］。MoCA量表包括第1维度：空间执行能力，下属复制立方体、交替连线和画钟，总共5分；第2维度：语言能力，下属保持语言畅通、重复句子和命名，总共6分；第3维度：计算能力和注意力，下属倒背顺背、计算能力和警觉性，总共6分；第4维度：抽象思维2分，延迟回忆5分，时间空间定向力6分。要求操作人员使用时间少于10min。

治疗前以及治疗后6个月使胆碱能通路上的白质高信号评分（CHIPS评分）以评价白质病变和慢性脑血管功能不全所致轻度认知功能障碍之间关系。计分判断在FLAIR序列进行，患者的左右半球单独进行计分，分别取患者的外囊上部、外囊下部、半卵圆中心以及放射冠等层面评分，0分为无病变，1分为病变面积低于50%，2分为病变面积超过50%。外囊下部进一步分成后部以及前部，得分乘以权重4之后计入总分当中；外囊上部分为前部、扣带回以及后部，扣带回权重为4，前部以及后部为3；放射冠层面分为后部、前部以及扣带回，前二者加权为2，扣带回加权为1；半卵圆中心分成后部以及前部，分别加权1之后计入到总分当中。各位置加权之后得分求和即为CHIPS总分。

用SPSS18.0统计学软件处理分析，计数资料以（%）表示、用χ2检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准［5］

用简易智能状态量表对患者的认知功能进行检查，治疗前后做MMSE评分测定。显效：临床症状基本消失，MMSE评分的增加程度至少大于5分。有效：临床症状有所改善， MMSE评分的增加程度2～5分。无效：临床症状基本没有改善，MMSE评分的增加程度小于2分。

5 治疗结果

两组治疗前后MoCA评分及CHIPS评分比较见表1。

表1 两组治疗前后MoCA评分及CHIPS评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后MoCA评分及CHIPS评分比较 （分，±s）

两组疗效比较见表2。

组别 例 MoCA评分 CHIPS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 24.6±3.4 23.3±3.2 23.8±3.4 27.6±3.2研究组 50 24.5±3.6 24.2±3.1 21.9±3.9 21.6±3.5 t 1.387 15.082 1.972 16.082 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组疗效比较 例（%）

表3 CCVI-1型疗效比较 例（%）

表5 CCVI-3型疗效比较 例（%）

6 讨 论

研究表明，慢性脑血管功能不全主要病理生理改变是慢性持续性的血流灌注不足，而导致灌注不足的主要原因是动脉粥样硬化［6］。其早期临床表现常为头痛、头晕、失眠。多数患者自认为劳累或睡眠质量差引起，若不及时采取干预治疗，将造成认知与神经功能障碍。

中医认为，CCIV为本虚标实，气血亏虚之症，髓海不足为其本［7］。久而久之，逐渐发生“瘀血”或者“痰浊”等不可逆的病理改变。由于瘀血与痰浊相互作用，损伤器官功能。根据中医理论的辨证原则，治疗应痰瘀同治。相关研究结果提示，瘀血、痰浊的形成主要与局部灌流不足、局部缺血缺氧、血流循环障碍、血液凝固性增高有关［8］。《绛血园古方选注》记载，柴胡引升阳药从而发挥升阳效果，大黄引阴药从而发挥就阴效果，参、草能够阳明从而益心虚；半夏、茯苓及生姜能够启发少阳三焦；龙骨、牡蛎安神入阴。柴胡龙牡汤属于少阳病的范畴，为小柴胡汤加减方，其主证同现代医学当中的精神性疾病相似，并且药理作用以及临床实践也证实此方有效。相关动物学实验证明，桂枝茯苓丸抗动脉硬化作用较佳，其中茯苓具有较好的健脾活血化湿作用［9］。方中桂枝、桃仁通脉，赤芍、丹皮清热解毒，在此基础上加以地龙更强化了活血化瘀、通络除湿的效果［10］。

近年来，有学者提出胆碱能通路具有调节神经元兴奋以及调节大脑皮质的重塑的作用，脑认知功能障碍与颅内胆碱能通路的异常有关。有研究表明，脑胆碱能通路方面的损害问题往往会诱发认知功能下降，同时二者之间存在显著正相关［11］。患者胆碱能通路损害越为严重，认知功能下降越为明显。生理学家Bocti提出CHIPS评分是一种基于胆碱能系统在颅内分布特点，且可以反映胆碱能系统的结构损害程度的半定量影像学评价方法，这一评分在胆碱能损害与认知功能障碍的研究中被广泛应用［12］。

本研究结果显示，治疗后两组的MoCA评分及CHIPS评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），这证明桂枝茯苓丸与柴胡龙牡汤加减方在治疗慢性脑血管功能不全所致轻度认知功能障碍上疗效较为理想。本研究结果还显示，治疗有效的患者多为CCVI-1型、CCVI-2型，即无器质性病灶、单发腔梗灶者，而治疗无效的多为CCVI-3型多发腔梗灶者。患者的MoCA评分越高其CHIPS评分越低，这与脑胆碱能通路损害会导致认知功能障碍的结论一致。与此同时，其治疗有效率随着认知功能障碍的加重而降低，这就提示早期治疗慢性脑血管功能不全导致的轻微认知功能障碍效果较好。

综上所述，桂枝茯苓丸联合柴胡龙牡汤加减治疗慢性脑血管功能不全所致轻度认知功能障碍效果较好，且越早治疗效果越佳。