抗菌药的佼佼者：碳青霉烯类抗生素

罗勤

如果将抗生素分为三六九等，那碳青霉烯类（培南类）应该是最高等，屹立于金字塔尖的佼佼者。其对各种革兰阳性菌、革兰阴性菌和多数厌氧菌具有强大的抗菌活性，对临床常见的β-内酰胺酶高度稳定。自1979年研制成功进入临床以来，碳青霉烯类是抗感染用药中最重要的品种，俗称“抗生素的最后一道防线”，当其他的抗菌药无效之后，医生才会拿它使用。在临床使用的三级抗生素（即非限制使用级、限制使用级与特殊使用级）中，碳青霉烯类被定为特殊使用级。它必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用；紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量。近年来，随着“国家限抗政策”推行，遏制碳青霉烯类药物扩大化使用，已成为从国家层面实施综合治理抗生素的里程碑。

碳青霉烯类抗生素是由青霉素结构改造而成的一类β内酰胺类抗生素，它属于β内酰胺类抗生素的一种，其结构与青霉素类的青霉环相似。迄今，碳青霉烯类抗生素共有7个品种，其中单方药物5个，分别是美罗培南、比阿培南、厄他培南、多尼培南和替比培南；复方制剂2个，分别是亚胺培南/西司他丁（泰能）与帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）。国内已经上市的品种有美罗培南、比阿培南、厄他培南、多尼培南，复方制剂有亚胺培南/西司他丁（泰能）与帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）。

碳青霉烯类抗生素特点

碳青霉烯类抗生素特点是高效、广谱、耐酶。对需氧菌、厌氧菌均有强大抗菌活性，几乎通杀革兰阳性菌和革兰阴性菌，抗菌谱几乎包括目前临床上所有常见的病原菌。特别值得指出的是，碳青霉烯类抗生素具有特别显著的抗绿脓杆菌活性（具体药物有差别），这点对呼吸科、重症监护室（ICU）来说非常重要。在抗菌界中，它们已经成为治疗严重医院内获得性肺炎、混合感染以及多重耐药菌感染的有效药物。但它们也有不足，比如对真菌无效，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、嗜麦芽假单胞菌、气单胞菌、脆性拟杆菌缺乏活性，单用它们治疗肠球菌感染也不可靠，且也开始面临细菌耐药的问题。即便是这样，也难以撼动碳青霉烯类抗生素目前在江湖上的地位。

各种碳青霉烯类抗生素比较要点

抗革兰阳性菌活性：帕尼培南>亚胺培南>厄他培南、比阿培南、美罗培南。

抗革兰阴性菌活性：美罗培南>厄他培南、帕尼培南、比阿培南>亚胺培南。

抗绿脓杆菌活性：比阿培南=美罗培南>亚胺培南>帕尼培南、厄他培南（无效）。

抗厌氧菌活性：比阿培南>亚胺培南=美罗培南=帕尼培南>厄他培南。

碳青霉烯类抗生素使用宝典

亚胺培南一西司他丁钠（泰能）：亚胺培南最常见的用法即是与西司他丁钠组合，也就是抗菌药物界中的明星药——泰能。西司他丁钠是一种特异性酶抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内的代谢，从而提高泌尿道中的药物浓度。泰能的抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌，以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌，皆有良好的抗菌活性。可用于多种疾病感染的治疗，如腹腔内感染、下呼吸道感染、泌尿生殖道感染等。在对不明致病原的重症感染患者抢救治疗中更是首选药物。但是需要注意的是，它不适用于脑膜炎的治疗。因可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应。

碳青霉烯类是时间依赖性抗菌药物，所以每天应多次给药。根据病情，一次0.25～1.O克，1日2～4次。中度感染一般可按1次l克，1日2次给药。因肾毒性相对较大，肾功能不全者应按照肌酐清除率调整剂量。

帕尼培南-倍他米隆（克倍宁）：帕尼培南单独使用时会在肾皮质蓄积，并导致肾小管坏死，故与倍他米隆联用以降低其肾毒性。帕尼培南抗菌谱与亚胺培南相似。对革兰阳性菌活性略强于亚胺培南，对革兰阴性菌与亚胺培南相近。对大多数厌氧菌有很强抗菌活性，与亚胺培南相似或稍强，对绿脓杆菌作用较弱。

克倍宁不适于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗。但已广泛应用于成人和儿童的败血症、呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染等，还可用于儿童化脓性脑膜炎，疗效较好。成人每日1～2克，每8～12小时给药1次，儿童每日30～60毫克/公斤体重，每8小时给药1次。老年患者和肾功能损害患者应酌情调整剂量。临床上发现，克倍宁的不良反应，如胃肠道反应、中枢神经系统症状等少于亚胺培南。

美罗培南（美平）：不需要与酶抑制剂合用，低肾毒性。抗菌谱与亚胺培南相似。对葡萄球菌和肠球菌属的抗菌作用较亚胺培南稍弱，对肠杆菌科细菌活性较亚胺培南强2～32倍。对绿脓杆菌活性是亚胺培南2～4倍。对厌氧菌活性与亚胺培南差不多。不适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗。成人剂量每日为0.5～1克，分为2～3次静脉给药。可用于儿童细菌性脑膜炎的治疗。常见不良反应与亚胺培南相似，神经毒性较低，偶有癫痫发生，但远比亚胺培南少。

厄他培南（怡万之）：厄他培南最大特点是血半衰期延长，可一天一次给药，在众多碳青霉烯类药物中，厄他培南是唯一可以这么做的药物。其抗菌谱、抗菌活性均很强大，对革兰阳性菌的抗菌活性略低于亚胺培南，对革兰阴性菌则强于亚胺培南，但对绿脓杆菌无效。除此之外，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌对本品耐药。临床上，厄他培南適用于老年社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染等的治疗。

比阿培南：对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌等均有广谱和强效抗菌活性。特别是对绿脓杆菌活性很强，如对抑制绿脓杆菌和厌氧菌的活性比亚胺培南强2～4倍，对抑制绿脓杆菌活性比美罗培南强4～8倍。迄今未见有绿脓杆菌对它耐药，是治疗重症肺部感染的新型药物。与其他碳青霉烯类药物相比，肾毒性几乎为零；几乎无中枢神经系统毒性，不会诱发癫痫，能用于细菌性脑膜炎的治疗。日前，比阿培南是抗感染药物中一个更安全、有效的后起之秀。

碳青霉烯类抗生素除了上述介绍的5种以外，尚有多尼培南和替比培南2个品种，未列入本文介绍，有兴趣的朋友可以自行了解。