氨甲环酸局部应用联合酚磺乙胺穴位注射在TKA中有效性研究

张营

【摘要】目的：氨甲环酸关节腔内灌注联合酚磺乙胺注射液穴位注射在单侧膝关节置换术中应用的安全性和有效性。方法：于2016年9月1日-2017年9月1日期间，选取在我院因重度膝关节骨关节炎行单侧全膝关节置换术的病例40例，随机分为观察组22，对照组18，观察组22例在进行全膝关节置换术（TKA）时采用氨甲环酸关节腔灌注联合酚磺乙胺注射液血海穴位注射，对照组18例常规行TKA时仅采用氨甲环酸关节腔灌注。观察组与对照组基线资料基本一致，无明显差异（P>0.05）。观察两组术后引流量，隐性失血量，输血量，血栓发生率。结果：具有统计学差异的是两组术后引流量，隐性失血量，输血量这几项观察指标（P<0.05）。结论：氨甲环酸关节腔内灌注联合酚磺乙胺注射液穴位注射在单侧TKA中应用时，不仅能够有效降低失血量、减少输血量，与此同时并不会增加治疗的风险，因为它不会提高血栓的发生率。

【关键词】氨甲环酸；穴位注射；酚磺乙胺

腓骨性关节炎，少数创伤性关节炎等膝關节疾病均为TKA的适应症，它能够恢复关节的生理功能，使患者生活质量得到明显改善，自从上个世纪60年代开展以来，已成为骨科最常见的大手术之一。因大量滑膜组织在膝关节腔内填充，丰富的血管网由交错的周围的动静脉覆盖形成，术中股骨及胫骨截除骨量较多、需要剥离松解较多的软组织，造成较大的失血量。考虑到术后稳定的血液动力学在术后功能的快速康复以及减少围手术期发病率和死亡率等方面发挥着重要的作用，与各种输血并发症的存在，减少围手术期失血对于骨科医生而言仍然是一件充满挑战而又富有意义的事情。近年来，氨甲环酸已被骨科医生作为择期手术中减少失血和输血的常用手段。既往学者多在探讨不同给药途径的临床疗效，本文在前人研究的基础上，开拓性地提出两种药物联合给药，且结合中医穴位的独特作用，进行验证氨甲环酸局部关节腔灌注联合酚磺乙胺注射液穴位注射的安全性与有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年9月1日-2017年9月1日期间，选取在我院因重度膝关节骨关节炎行单侧全膝关节置换术的病例40例，将此期间接受治疗的病人随机分成观察组（“血海穴内注射酚磺乙胺注射液”）和对照组（单药组），观察组22例、单药组18例。

1.1.1 诊断标准

参考美国骨科医师协会年会于2013年颁布的《膝关节骨性关节炎的治疗指南》（以下简称《指南》拟定标准）。

1.1.2 纳入标准

（1）年龄55～80岁；

（2）诊断为膝关节重度骨关节炎并自愿接受TKA治疗的无精神障碍的患者；

（3）仅行单侧膝关节置换术。1.1.3排除标准

（1）凝血功能异常易形成血栓的患者）；

（2）对氨甲环酸、酚磺乙胺过敏的患者；

（3）贫血的患者；

（4）晕针患者。

本研究中男23例，女17例；年龄62～86岁，平均（6613）岁，病程15～20年。其中单药组22例、联合用药组18例。2组患者在性别、年龄、体质指数（BMI），HB、手术切口、手术时间等方面无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

手术由同一组关节科医师完成，术后引流管临时夹闭3h[1]。在缝合关节囊后将氨甲环酸0.5g通过引流管逆行注射到关节内为单药对照组。观察组则在此基础上于术前半小时血海穴位内注射酚磺乙胺注射液0.5g。术后48h内拔除引流管，术后24h内皮下注射低分子肝素5000IU，QD，至术后14d，分别于术后1、3，7d复查血常规，当Hb<80g/L时输血。引流管于术后48h内拔除，TKA术后常规康复训练。

1.3 观察指标

术后引流量，隐性血量，输血量，血栓发生率是本次研究的主要观察指标。于术后4～7d行双下肢静脉超声观察下肢深静脉血栓（DVT）形成情况。术前血容量根据Nadler等方法计算。手术当中的引流量和手术前后纱布净增重量之和就是手术中的失血量；总失血量与总输血量之和减去手术当中的失血以及手术之后的引流量就是隐性失血量。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学处理。以x±s表示符合正态分布的计量资料，组间采用单因素方差分析及t检验用于组间两两比较。

2 结果

术后引流量观察组（178.1±113.4）mL、对照组（261.6±124.0）mL，观察组均低于单药对照组，两组具有明显差异（P<0.05）；观察组、对照组隐性失血量分别为（543.2±156.0）、（552.0±161.3）mL，差异有统计学意义（P>0.05）0输血量观察组（450.8±155.3）mL.对照组（525.8±175.4）mL。观察组低于单药对照组（608.5±210.0）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。血栓发生率基本相同（P>0.05）。

3 讨论

作为关节外科常见的手术，TKA由于创伤较大，围术期最难避免的并发症就是术中及术后的失血和疼痛。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）作为一种人工合成衍生物，是一种抗纤溶剂，通过可逆性地与纤维蛋白原上的赖氨酸结合位点结合，防止血凝块的快速溶解。局部给药被证明至少和静脉给药一样有效，并且可能比静脉给药更有优势，因为这种给药途径氨甲环酸在静脉里的浓度会更低，因此所诱发的不良反应会更少。Hamlin等人[2]认为在全膝关节置换术中局部给药与静脉给药相比更能够减少输血率（0%（versus 2：4%）。Alshryda等人[3]通过间接对比发现，局部给药比静脉给药更具有优势。

酚磺乙胺在外科手术中被广泛应用于有效预防以及治疗围手术期出血。血管受损后，局部血管立即收缩，防止血液的进一步渗出，因损伤而暴露的内皮组织可以使血小板和血浆中的凝血系统同时激活，血小板快速集聚到破损部位，之后纤维蛋白粘附在血小板表明，进一步牢固堵塞伤口。因此在止血的第二、三阶段的作用，酚磺乙胺和氨甲环酸联合使用能够使得使血小板与纤维蛋白“捆绑”在一起，互为依附，达到更好地止血效果。

《难经·四十二难》：“（脾）主裹血，温五脏”；脾为全身气血化生的源泉，同时对全身的血液运行具有固摄的作用。只有当机体的脾气充足的时候，血液才能很好地被统摄，，在脉中运行不会溢出。明代薛己在《薛氏医案》中提出的“脾主运血”思想进一步佐证了该观点。血海循脾经上行箕门穴。为脾经所生之血的聚集之处。通过穴位注射酚磺乙胺刺激血海能够达到有效调控脾经气血，激发脾气统摄血液的功能，使其更好地发挥止血的作用。

本次研究笔者就考虑到氨甲环酸和酚磺乙胺均是临床常用减少手术前后出血的药物，并且创新性将两者联合应用配合中医特定穴位疗法，为减少TKA围手术期失血，减轻患者痛苦方面提供更多可能性。既体现了临床医生对临床常用药药理以及疗效的反思与总结，更发挥了祖国医学的特殊优势，同时也实实在在地减轻了病人的疾苦。氨甲环酸关节腔内灌注联合酚磺乙胺注射液穴位注射在单侧膝关节置换术中不仅安全而且有效，在临床中值得推广应用的。

参考文献

[1]李艺，王帅，赵景宏等.他克莫司与环磷酰胺联合激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J]._x0007_中国临床药理学与治疗学，2012，17（07）：797-801.

[2]Hamlin BR.Topical versusintravenous tranexamic acidin total knee arthroplasty.JArthroplasty.2015：30（03）：384-6.

[3]Alshryda S.A systematic reviewand metα-analysis of thetopical administration oftranexamic acid in total hipand knee replacement.Bone JointJ.2014：96-B（0s）：1005-15.

[4]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].沁京：人民卫生出版社，2014（390）.